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中西医结合执业助理医师考试真题病例分析历年试题卢某某,男,48岁,职员,2003.1.28入院,有饮酒,吸烟史。患者有高血压病史3年,服用珍菊降压片1#,每日两次,自诉血压控制良好。昨天下午回家突感左侧肢体麻木无力,伴头痛眩晕,口苦咽干,恶心,休息后无好转。第二天感左侧肢体无力加重,且出现言语不清,来我院就诊。整个发病过程神清,无呕吐、四肢抽搐、两便失禁。查体:T:37.0C,P:98次/分,R:20次/分,BP:160.0/80.0mmHg.神志清,面红耳赤,两肺呼吸音稍粗,HR98次/分,律齐,腹软,无压痛,反跳痛。双下肢无浮肿。舌红,苔黄腻,脉弦有力。构音障碍,左侧鼻唇沟浅,伸舌左偏,颈软,左侧肢体肌张力减低,左侧腱反射+,右侧腱反射++,左上肢肌力0-1度,左侧髂腰肌肌力4度,股四头肌肌力3度,胫前肌,腓肠肌肌力2度,左侧划跖无反应,全身皮肤针刺觉无异常。实验室检查:右基底节高密度灶。
标准答案:住院病历
姓名:卢某某 性别:男 年龄:48 民族:汉 婚况:已婚 职业:职员
主诉:左侧肢体麻木无力两天。
现病史:患者昨天下午回家突感左侧肢体麻木无力,伴头痛眩晕,口苦咽干,恶心,休息后无好转。第二天感左侧肢体无力加重,且出现言语不清,来我院就诊。CT:右基底节高密度灶,为作进一步治疗,今被收治入院。整个发病过程神清,无呕吐、四肢抽搐、两便失禁。刻下:左侧肢体麻木无力,言语不清,头痛眩晕,口苦咽干,恶心。
既往史:有高血压病史3年,服用珍菊降压片1#,每日两次,自诉血压控制良好。否认有其他内科疾病史,预防接种史不详,无手术,输血,外伤,中毒史。
个人史:出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好,有饮酒吸烟史。
过敏史:否认药物及食物过敏史。
婚育史:配偶体健,子女健康。
家族史:无家族性,遗传性疾病史可提供。
体格检查:T:37.0C,P:98次/分,R:20次/分,BP:160.0/80.0mmHg整体状况:神志清,精神可,面红耳赤,体态偏胖,语言清晰,声音高,舌红,苔黄腻,脉弦有力。皮肤粘膜及淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大,皮肤粘膜无出血点、结节、黄染头面部:头发无脱落,头皮无结节,眼,耳,鼻及口腔未见异常。颈部:无抵抗强直,压痛及肿块,气管居中,无瘿瘤。胸部:胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,无干湿罗音,心尖搏动及浊音界正常,心率98次/分,律齐,未闻及杂音。血管:未见异常。腹部:腹部平软,无压痛、反跳痛及包块,肝脾未及,胆囊无压痛,肾区无扣击痛。二便及排泄物:未见异常脊柱四肢:脊柱无畸形,强直,扣击痛。专科检查:神情,构音障碍,左侧鼻唇沟浅,伸舌左偏,颈软,左侧肢体肌张力减低,左侧腱反射+,右侧腱反射++,左上肢肌力0-1度,左侧髂腰肌肌力4度,股四头肌肌力3度,胫前肌,腓肠肌肌力2度,左侧划跖无反应,全身皮肤针刺觉无异常。实验室检查:右基底节高密度灶。中医辨病辨证依据:年近半百,失于调养,损及肝肾之阴,阴虚无以制阳,肝阳上亢,迫血妄行,上扰清窍,下阻筋脉,故见半身不遂,言语不利,其舌红,苔黄腻,脉数滑为肝阳上亢,脉络瘀阻之象,病位元神,与肝肾有关,属本虚标实。
西医诊断依据:1.左侧肢体麻木无力两天。2.构音障碍,左侧鼻唇沟浅,伸舌左偏,颈软,左侧肢体肌张力减低,左侧腱反射+,右侧腱反射++,左上肢肌力0-1度,左侧髂腰肌肌力4度,股四头肌肌力3度,胫前肌,腓肠肌肌力2度,左侧划跖无反应。3.CT:右基底节高密度灶。4.有高血压病史。 初步诊断: 西医诊断:脑出血 中医诊断:中风 肝阳上亢,脉络瘀阻 治则:平肝潜阳熄风 方药:天麻钩藤饮加减
天麻10g 钩藤(后下)15g 生石决明(先)30g 夏枯草30g 黄芩10g 牛膝15g 山栀10g 菊花10g 水煎服
西医治则: 1.脱水降颅压:甘露醇125ML IVGTTQ12H 2.脑保护治疗:脑复康注射液250ML IVGTTQD 3.平稳血压:蒙诺1# QDPO 4.保护胃粘膜:NS20ML+信法丁20MG/IVGTTQD
5.保持大便通畅。 6.测神志,瞳孔,呼吸,脉搏,血压Q4H
李某某,男,65岁,退休,2003.1.28入院,有饮酒,吸烟史40年。患者有高血压病史10年,服用珍菊降压片1#,每日两次,自诉血压控制良好。昨天下午回家突感视物不清,伴纳差,腹胀便干,痰多,休息后无好转。第二天感症状加重,伴恶心欲呕,来我院就诊。整个发病过程神清,无四肢抽搐、两便失禁。查体:T:37.0C,P:78次/分,R:20次/分,BP:160.0/80.0mmHg。神志清,两肺呼吸音稍粗,HR78次/分,律齐,腹软,无压痛,反跳痛。双下肢无浮肿。舌暗红,苔黄腻,脉弦滑。粗试视野右侧偏盲,全身皮肤针刺
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