ARDS肺复张--护士该关注什么课程.ppt

ARDS肺部形态学的改变 概念 急性窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）是指严重感染、创伤、休克等疾病过程中，由于肺泡毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤引起弥漫性肺间质及肺泡水肿导致的，以进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的临床综合征。X线胸片呈现斑片状阴影为其影像学特征。ARDS患者肺容积的减少并非意味胸腔内总容积的减少 气压伤(barotrauma) 机械通气导致肺过度牵张所引起的肺损伤 容积伤(volutrauma) 剪切力损伤(atelectrauma) 指由于肺泡反复塌陷和复张所造成的损伤 ARDS保护性肺通气策略 机械通气时有两个肺损伤区域 肺容积过低可导致剪切力损伤 肺容积过高可导致肺泡过度牵张，引起容积伤 经对照研究认为ARDS患者肺保护性通气策略的关键是将气道平台压 限制在30-35cmH2O以下，而不是单纯采用小潮气量。 ARDS患者机械通气为何实施肺开放？ 限制气道平台压往往不利于以塌陷的肺泡复张，充分复张ARDS塌陷肺泡是纠正低氧血症和呼气末正压效应的前提。为限制气道平台压而被迫采取的小潮气量通气往往不利于ARDS塌陷肺泡的膨胀，而PEEP维持塌陷肺泡复张的功能依赖于吸气期肺泡的膨胀程度，吸气期肺泡膨胀越充分，PEEP维持塌陷肺泡复张的可能性越高。肺开放策略除了肺复张手法以外，还包括保留患者自主呼吸及改变患者体位（俯卧位）等促进肺复张的方法，核心是促进塌陷的肺泡复张，并应用适当的PEEP保持肺泡处于开放状态。 肺复张策略的目的 重新开放那些可复张的萎陷肺泡 已通气的肺泡、再通气的肺泡、其间的气道保持开放 增加功能残气量、纠正肺V／Q比例失衡 减少对肺表面活性物质的消耗 减少继发性炎性递质产生、减轻对肺内皮细胞损伤 肺复张前-护士需关注 患者的配合程度 生命体征、血容量 镇静、镇痛及其效果 心理状态 肺复张手法 RM是指在可接受的气道峰值压范围内，间歇性的给与较高的复张压，以期促使塌陷的肺泡复张进而改善氧合。 RM方式主要包括： 控制性肺膨胀（SI）法 呼吸末正压递增法 压力控制法（PCV） 肺复张手法 SI的实施是在机械通气时采用持续气道正压的方式，一般设置正压水平30-45cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）。持续30-40秒，然后调整到常规通气模式。 肺复张手法 PEEP递增法的实施是将呼吸机调整到压力模式，首先设定气道压上限，一般为35-40cmH2O，然后将PEEP每30秒递增5cmH2O，气道高压也随之上升5cmH2O，为保证气道压不大于35cmH2O，高压上升到35cmH2O时，可只每30秒递增5cmH2O，直至PEEP上升到35cmH2O时，维持30秒。随后每30秒递减PEEP和气道高压各5cmH2O，直至恢复肺复张之前水平。 肺复张手法 压力控制法的实施是将呼吸机调整到压力模式，同时提高气道高压和PEEP水平，一般高压40-45 cmH2O，PEEP15-20 cmH2O，维持1-2分钟，然后调整到常规通气模式 肺复张手法 肺复张手法的实施应考虑到患者的耐受性，ARDS患者存在程度不等的肺不张，打开塌陷肺泡所需的跨肺压也不同，根据患者的具体情况选择合适的肺复张压力。 肺复张的观察与护理 一、呼吸参数的观察 ARDS患者在进行肺复张时应严密观察潮气量、每分钟通气量、肺顺应性、气道峰压、平均气道压、PaCO2和血PH值的变化，一般维持在平台压≤25-30cmH2O，动脉血氧饱和度为≥85%， PaO2 ≥55cmH2O，不管PaCO2值的大小，保证PH值≥7.15 二、循环系统的监测 1、严密观察患者心率、心律的变化 当心率大于130次/分或小于60次/分，或心率增加或降低20%，出现心律失常应停止。 2、持续有创动脉血压监测 当血压小于90/60mmHg时应暂缓RM，待血压稳定后再进行，由于吸气压力增大，回心血量减少，血压过低容易导致组织灌注不足。 3、CVP的监测 当CVP大于15mmHg应停止，防止加重右心功能负荷，机械通气的病人，平均气道压与脱机前后CVP的变化成正相关，平均气道压越高，CVP作为判断血容量的误差也越大 4、观察每小时尿量，保证有效循环血量足够 。 三、呼吸道的护理 密闭式吸痰能明显的减少吸痰过程中血氧饱和度的发生率，气管内吸痰在ARDS机械通气患者的护理中非常重要，目前临床上常采用开放式吸痰，在吸痰过程中需脱开呼吸机，解除PEEP，进行负压的同时也将肺内部分气体吸走，导致肺容积下降，肺泡内压下降，使已复张的肺泡又迅速塌陷，氧合面积急剧减少，造成短时通气/血流比例失调，此时流经这部分的肺泡静脉血得不到气体交换，直接混入静脉血，引起血氧饱