[报告材料]上海市乙类大型医用设备配置申请表.docVIP

上海市大型医用设备 申请表 （含可行性报告） 上 海 市 卫 生 局 编 制 2 0 0年月 填 表 说 明 1.本市辖区内凡申请配置大型医用设备的医疗机构，均应填报本表有关栏目并报上海市卫生局。 2.表由申请机构填写。 表：医院业务数据信息以上一年度为准。 表：为医疗机构申请增配设备时填写，首次申请配置不填。 表：“医院论证小结”应包含拟选购设备的厂家、设备型号及与其他厂商的同类设备的比较；有无维修能力或维修站；购置经费来源，配套设施的估价，贷款购置的设备有无偿还能力；人员技术力量如何。 3.表由专家组填写，。 4.表“上级主管部门”系指有关医院属的上海申康医院发展中心、区县卫生局、医学院校以及企事业局。 5.本表一式份。表基 本 信 息 设备全称 英文 规格型号 资金来源 完全财政拨款 ②部分财政拨款③自筹(包括国内银行贷款) ④捐赠 ⑤国外贷款 ⑥租赁 ⑦合作经营 ⑧其他 拟配置地址 联系电话 联系人 联系电话 医 疗 机 构 基 本 信 息 1. 医疗机构等级所有制形式全民集体民营外资（ ）（ ）医疗机构性质：营利性（ ）非营利性（ ）. 卫生技术人员数： 人. 核定床位 张 . 实际开放床位 张 床位使用率