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电梯监督检验自检报告书 —有机房曳引驱动电梯 建筑名称 电梯编号 工程地点 工程合同号 建设单位 销售合同号 制造单位 电梯型号 施工单位 施工队组 施工资质证书号 开工日期 年 月 日 开工告知书编号 竣工日期 年 月 日 注册代码（改造/重大维修填） 施 工 单 位（盖章） 技术负责人（签字） 年 月 日 年 月 日 填写说明 1、“控制方式” 填写用的代号： 控制 方式 手柄开关控制、自动门 手柄开关控制、手动门 按钮控制 、自动门 按钮控制 、手动门 信号控制 集选控制 并联控制 梯群控制 代号 SZ SS AZ AS XH JX BL QK 2、“拖动方式”填写用的代号： 拖动方式 交流单速 交流双速 交流调压调速 交流调压调频调速 直流调速 代号 AC1 AC2 ACVV VVVF DC 3、检验结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项检验结果栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“序号×项目因……（原因）未检”。对于检验结果栏之后的自检结论栏，只在需必要的说明和确认时填写。 4、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 5、应将《北京市电梯施工自检记录》中的部分数据复印件作为本报告书的附件，包括： 表7 轿厢导轨安装质量自检记录 表8 对重导轨安装质量自检记录 表9 电梯层门安装质量自检记录 表19 电气接地电阻测试记录 表20 电气绝缘电阻测试记录 表22 电梯层门安全装置检查自检记录 表25 电梯负荷运行自检记录 表26 负荷运行试验曲线图表（确定平衡系数） 表27 轿厢平层准确度自检记录 6、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、施工人员、自检人员的签字，并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。 7、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。 电梯监督检验自检报告书（有机房曳引驱动电梯） 设备名称 规格型号 制造单位 产品编号 制造日期 施工单位 施工单位许可证编号 施工类别 □安装 □改造 □维修 安装地点 使用登记编号 使用单位 维护保养单位 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站数 层 站 控制方式 电动机型号 限速器型号 曳引绳根数 曳引绳直径mm 曳引机型式 □无齿 □有齿 □其他 曳引机型号 安全钳型式 □瞬时式 □渐进式 缓冲器型式 □蓄能型 □耗能型 拖动方式 □ACVF □ACVV □ AC1 □AC2 □DC □其他 自检主要仪器设备 □万用表 □钳形电流表 □绝缘电阻测量仪 □转速表 □游标卡尺 □钢直尺 □卷尺 □塞尺 □温湿度计 □测力计 □放大镜（20倍） □线锤 □验电器及常用电工工具 □便携式检验灯 □限速器测试设备 □其它 备注 项目及类别 自检内容与要求 自检结果 自检 结论 1 技术 资料 1.1 制造 资料 电梯制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件： 1 制造许可证，其范围能够覆盖所提供电梯的 2 电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供电梯 3 产品质量证明文件，制造许可证编号电梯的产品出厂编号、主要技术参数驱动主机控制柜等安全装置主要部件的型号和编号等内容，并有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期 4 安全装置主要部件的型式试验合格证 ① 门锁装置型式试验合格证 ② 限速器型式试验合格证 ③ 安全钳型式试验合格证 ④ 缓冲器型式试验合格证 ⑤ 含有电子元件的安全电路（如果有）型式试验合格证 ⑥ 轿厢上行超速保护装置型式试验合格证 ⑦ 驱动主机型式试验合格证 ⑧ 控制柜型式试验合格证等 ⑨ 限速器调试证书 ⑩ 渐进式安全钳的调试证书 5 机房或者机器设备间 6 电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路； 7 安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容。 注：上述文件复印件必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章 1.2 安装 资料 安装单位提供了以下安装资料： 1 安装许可证安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的 2 施工方案，审批手续齐全； 3 施工现场作业人员特种设备作业人员证 4 符合北京市地方标准DB11/420-2007的施工自检记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全； 5 变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用