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脑积水的诊治 吴良发 一 定义 由各种原因引起的脑脊液分泌过多、循环受阻或吸收障碍而导致脑脊液在脑室系统和（或）蛛网膜下腔积聚，使脑室扩大、脑实质相应减少，称为脑积水（ hydrocephalus 。临床上常伴有颅内压升高。 二、正常脑脊液生理及循环 脑脊液the cerebrospinal fluid 1、总量100-160ml，成人140ml，密度1.005 2、6-8小时更换一次，一天更换3-4次,每天分泌 脑脊液约500 ml 21ml/h 。 3、压力恒定：平卧：100-150毫米水柱，站立 200-300毫米水柱 4、维持脑组织的渗透压和颅内压的恒定有重要 作用 5、营养脑组织、运走代谢产物、缓冲吸收震荡 脑脊液的循环 1、左右侧脑室脉络丛-脑脊液-室间孔-第三脑室+脑脊液-中脑导水管-第四脑室+脑脊液-正中孔、侧孔-蛛网膜下腔-蛛网膜颗粒-上矢状窦-血液循环 2、少量脑脊液-围绕视神经、三叉神经、嗅神经周围的淋巴管中 3、脊神经节周围有蛛网膜细胞岛（类似蛛网膜颗粒） 三 病理生理 脑室系统扩大 脑实质萎缩、脑沟回变浅 脑室周围的白质出现水肿，重者可扩展到灰质，水肿主要位于细胞外。 脑皮质-脑积水性水肿（电镜下发现） 生化改变 分泌吸收重建平衡-静止性脑积水 扩大脑室与压力重建平衡-颅压正常-正常压力脑积水 四、脑积水分类 临床表现 1.婴幼儿脑积水 出生后数周或数月头围迅速增大，前囟扩大隆起，颅缝增宽，脑颅大而面颅小，头发稀少，头皮静脉怒张，叩诊呈“破壶音”。进一步出现双目视力减退，眼球下旋呈“落日征”。病儿出现精神不振，反应迟钝，眼球震颤，共济失调等体征。 2.儿童脑积水 出现头痛、呕吐及视神经盘水肿，继之可出现眼外肌麻痹及肢体运动功能减退，晚期可出现智力减退。 3. 成人脑积水 多由后天原因所致，表现为颅内压增高及颅内原发病灶的症状。 4.正常压力脑积水 多见于老年人，这种脑积水常被认为是老年性痴呆的原因。主要表现三联征：（1）步态障碍 常为首发症状，轻者失平衡，重者不能行走或站立。典型者表现起步困难，行走双脚分开、碎步、前冲。（2）精神障碍（智力下降）。（3）尿失禁。 儿童正常压力脑积水认为是“代偿性脑积水”或“静止性脑积水”，主要表现：大头；发育迟缓，智商轻-中度降低；肢体轻度痉挛性瘫痪。 诊断 症状+体征+辅助检查不难诊断本病，这里主要分析CT及MRI的表现，CT及MRI是诊断脑积水的主要和可靠方法，表现为病变部位以上的脑室和脑池扩大，以侧脑室的颞角和额角变钝、变圆最为典型。第三脑室的扩大也较明显。侧脑室枕角扩大较晚，但意义最大。 V/BP示意图 正常值 25% 26%-40%为轻型脑积水 41%-60%为中型脑积水 61%-90%为重型脑积水 90%为极重型脑积水 治疗 1、药物治疗 减少脑脊液分泌和增加机体水分排出，常用 2.手术的分类 （1）减少脑脊液分泌的手术 ：如脉络从电灼或切除术。 （2）脑脊液颅内分流术：如Torkildsen分流术、第三脑室造口术及脑室-蛛网膜下隙分流术等。 （3）脑脊液颅外分流术：如脑室-腹腔分流术、脑室-右房分流术、脑室-颈静脉分流术、脑室-矢状窦分流术等。 （4）解除梗阻病因的手术：如颅内占位病变切除术、中脑水管粘连松解再通术等。 * 非交通性脑积水 交通性脑积水 先天性病变 先天性病变 1、导水管阻塞和狭窄 1、畸形 （1）胶质增生 2、脑膨出或脑膜脑膨出 （2）导水管分叉 3、先天性蛛网膜颗粒缺失 （3）狭窄 （4）隔膜 后天性病变 2、Dandy-Walker综合征 1、脑膜炎 3、占位病变 2、颅内出血 （1）良性囊肿 3、肿瘤 （2）血管畸形 4、非肿瘤性占位病变 （3） 肿瘤 5、扁平颅底和颅底凹陷症 后天性病变 6、外伤 1、导水管狭窄（胶质增生 ） 2、脑室炎或瘢痕形成 3、占位病变 （1）肿瘤 （2）非肿瘤性占位病变 影像学表现: 一、X线颅骨摄片 见颅腔扩大，颅骨变薄，骨缝增宽，脑回压迹增多和加深。 二、脑室造影 可知脑室扩大的程度及皮质的厚度、阻塞部位及原因。 三、头颅CT检查 可了解脑积水的程度及定位、定性。 四、头颅MRI检查 对于中线及颅后窝的病因所致的脑积水，其诊断效果优于CT。 *