呼吸机辅助呼吸管理与监护.docVIP

呼吸机辅助呼吸的管理与监护 呼吸机的通气型态 控制式:指机器供给的强制通气全部由机器内部来决定，病人的通气由机器来控制，不参与患者之启始或自发通气。 辅助式：指机器供给的强制通气仍由患者的微弱负压来启始。 控制-辅助式：指合并控制式与辅助式的通气型态。此时控制式的频率为一基本通气次数，此外，病人仍能带动灵敏度控制钮，以启始另外的强制通气。 间歇强制通气(IMV):此通气型态仍合并控制式与患者的自发通气，在自发通气中患者所得之次数及容积均由患者自己决定，与控制式中的强制通气不同。这种方式经常使用于脱离呼吸机的过程中。 同步间歇强制通气（SIMV）：此方式与IMV唯一不同之处在于强制通气部分可由患者来启始。在应用IMV中，患者可能于呼气中途又加以强制通气，而造成与机器对抗的缺点。 压力支持式（PS）：在自发通气的状态下，每次启始吸气后，即由呼吸机供给一流量以达设定的压力，直至患者所需的流量减少到一定程度后才停止吸气期。此通气形态的最大优点在于自发通气中的呼吸功。基亦为脱离呼吸机过程中的一种方法。 持续正压式（CPAP）：在自发通气的状态下，通气的过程均维持在设定的正压上下，压力的选择基本上与PEEP相同。患者在5～50cmH2O的气体压力中呼吸，但换气机械力学不变。由于肺持续处于较大的膨胀容量的状态下，因而增加了FRC，并降低了肺不张的趋势。当CPAP小于10cmH2O时，呼气往往是被动的，但大于10cmH2O时，呼气有阻力，必须用腹肌协助呼吸。由于CPAP是在患者自主呼吸恢复是应用，而自主呼吸可以改善肺底的通气／血流比，可提高氧分压。 呼气终末负压式（NEEP）:指在呼气终末时，将气道内压力降至所设定的负压，理论上可促进静脉血回流。 呼气迟滞式：指在呼气期予以阻力，使气体逐渐呼出，而与一般立即归回基础压力的方式不同。理论上可减少气体滞留肺内的问题。 呼气终末正压(PEEP):指在呼气末端，使气道内压力有维持在所设定的正压水平。可使不气道及肺泡保持膨胀，以预防和治疗肺不张。由于使某些膨胀起来的肺泡不再闭合而增加功能残气量（FRC），有利于气体交换而提高氧分压。因此，可调整改善氧供需平铺，改善心功能。正压的作用使肺泡开放，通气功能改善，肺顺应性增加，PEEP有利于肺表面活性物质的合成，从而改善肺功能。呼气末的正压可促进肺内水分吸收，减轻肺水肿，由于降低了肺循环阻力，右室后负荷的下降必然改善右心功能。术后出血、渗血时，可用小量PEEP，能起到压迫出血点止血的作用。有PEEP时，需适当提高吸气压，以免因呼气压力增高、吸与呼压力差降低而使通气量减少，同时血压亦下降。最佳呼气终末压值应满足心输出量与肺顺应性最大，而死腔与潮气量比值最小。PEEP过大时，可使肺泡过度膨胀而破裂，导致气胸的发生，也可使肺泡死腔量增大，肺内分流量增加，通气／血流比值失调。PEEP可使回心血量减少，心输出量降低，血压下降，中心静脉和肺毛细血管压升高。由于PEEP的作用，可用于呼吸窘迫综合征、肺水肿、肺不张、术后出血等患者。一般应用5～15cmH2O. 呼吸机的类型 定量型：吸气时，输送给病人预定好的一定气量。当达到该气量后吸气停止，转为呼气。应用定量型呼吸机，应特别注意压力变化，因为不论是呼吸机的问题，还是病人方面的问题，都会在压力表上得到反映。定量是指每次吸气时，呼吸机送出的气量比较稳定，在漏气时患者得到的潮气量将减少，压力下降，但可通过加大进气量来加以补偿。在肺顺应性减少，气道阻力增大时，压力将增高，潮气量则随呼吸机机械死腔、可压缩容积和肺病变程度的不同而有不同程度的下降。呼吸机如用橡皮螺纹管，在通气压力增高时，压缩容积也会随之增大。若用较坚硬的塑料管，影响可较小，但由于湿化瓶的影响，呼吸阻力改变时通气量也不会完全相同，婴幼儿潮气量小，影响尤其明显。 定压型:呼吸机输送气体到肺内，当压力达到预定数值后，送气即停止。应用此类呼吸机，潮气量与预定压力值、肺病变情况、吸气流速及吸气时间有关。若严重漏气，则吸气相不断送气，以至吸气时间延长，达不到预定压力值，吸气不能转换为呼气，使呼吸机无法正常工作。在肺顺应性降低或气道阻力增大时，由于到达预压力时间较快，送气时间缩短，潮气量将减少，气体分布比较均匀，潮气量将较大。由于呼吸机的压力是预先设定的，受肺顺应性和气道阻力的影响，所以必须结合临床了解某压力条件下潮气量的数值，方能判断对于呼吸机的使用是否恰当。 定时型：此型呼吸机在结构和性能上兼有定压型和定量型的某些特点，主要适用于小儿或新生儿。通常呼吸机均有一持续流量，而在设定时段关闭呼气端，以导气流入患者肺内。患者所得之容积，则由呼吸机压力范围与患者肺顺应性及阻力来决定。 高频率呼吸： 高频正压呼吸（HFPPV）））ADO2（FiO2=1）＜300～3