妇科常见恶性肿瘤诊断与治疗规范讲述.docVIP

外阴癌 　　外阴癌(carcinoma of vulva)，约占女性全身恶性肿瘤的1%，占女性生殖道恶性肿瘤的3%～5%。其包括来自表皮的鳞状细胞癌、基底细胞癌、派杰病(Paget’s disease)、汗腺癌(hidradenoma carcinoma)、恶性黑色素瘤和来自特殊腺体的前庭大腺癌、尿道旁腺癌。这些类型中，以鳞状细胞癌最常见，占外阴恶性肿瘤的80%～90%。现将外阴癌的诊治规范提出如下。 诊断 　　一、询问病史　　按住院病历记录各项内容，应特别注意外阴瘙痒、糜烂、皮肤色素变化、肿物出现和增大的时间。　　二、症状　　外阴癌常伴有外阴瘙痒和出现各种不同形态的肿物，如结节状、菜花状、溃疡状。恶性黑色素瘤，可出现色素沉着的肿物。肿物合并感染或较晚期癌可出现疼痛、渗液和出血。 　　三、身体检查　　1. 全身检查：应注意有无消瘦和贫血、浅表淋巴结有无肿大，尤其是腹股沟和锁骨上的淋巴结。　　2. 妇科检查：除行妇科常规三合诊检查外，应详细检查外阴皮肤的色素变化和原发病灶的部位、大小、形态(包括糜烂、结节、菜花、浸润等类型)以及与邻近器官的关系。应特别注意尿道口、阴道、肛管有无受侵犯及侵犯的深度。　　3. 辅助检查：(1)病理检查：外阴病灶有明显肿物者应行活体组织病理检查。为保证病理诊断的准确性，活检时应取新鲜的病灶组织。凡临床拟为恶性黑色素瘤者，应在做好手术准备的情况下取活检。尽量行肿物切除活检，并行快速冰冻切片病理检查，一旦确诊为该病，应立即手术治疗。外阴病灶呈浅表糜烂者，可通过涂甲苯胺蓝、荧光诊断仪或放大镜和显微镜观察，于阳性病灶处行活检，以提高病理检查的准确率。(2)细胞学检查：外阴病灶呈浅表糜烂者，可行病灶处涂片细胞学检查。(3)影像学检查：有条件者应行B超或CT、MRI等检查，以了解盆腹腔、腹膜后淋巴结和较晚期的病灶与周围器官、组织的情况。以便在治疗时作出准确分期，为制定治疗方案提供依据。(4)膀胱、直肠镜检查：对一些较晚期的外阴癌，行膀胱镜和直肠镜检查，以了解膀胱、直肠的情况是必要的。 临床分期 　　外阴癌的临床分期标准，目前有两种。一是国际妇产科联盟(International Federation of Obstetrics and Gynecology, FIGO)的分期法；另一是国际抗癌协会（International Union Against Cancer, UICC） 的TNM分期法。前者简易，临床易于掌握；后者准确，但较繁琐，两者各有其优缺点。见表1。 治疗 　　一、上皮内肿瘤　　上皮内肿瘤1级(VIN1)：(1)药物治疗：5% 5-氟尿嘧啶(5-FU)软膏，外阴病灶涂抹，每天1次。(2)激光治疗：外阴病灶经此方法治疗后，能保留外阴的外观，疗效亦较好。 VIN2～3级：采用手术治疗，术式包括外阴皮肤切除和单纯外阴切除。　　二、外阴浸润癌　　(一)手术治疗　　由于年轻患者和早期病例日益增多，和近10年来对本癌瘤的生物学行为——淋巴结转移规律相关危险因素的深入了解，目前，国际上对早期外阴癌的手术方式已不是单纯采用临床沿用达半世纪的传统的Taussigs和Ways术式，而趋向于个体化，尤其是早期病例。但结合目前我国的情况，对早期癌淋巴管受累、浸润深度的病理检查存在一定的困难，故对其治疗仅作原则处理。 表1　外阴癌的临床分期标准 FIGO UICC 肿瘤范围 　0期 TIS 原位癌，表皮内肿瘤 Ⅰ期 T1N0M0 肿瘤局限于外阴和(或)会阴，肿物直径≤2cm,无淋巴结转移 Ⅱ期 T2N0M0 肿瘤局限于外阴和(或)会阴，肿物直径2cm，无转移淋巴结 Ⅲ期 T1N1M0 任何肿瘤大小，侵犯及下尿道和(或)阴道，或肛门，和(或)有 　 T2N1M0 　单侧区域淋巴结转移(腹股沟淋巴结阳性) 　 T3N0M0 　 　 T3N1M0 Ⅳa期 T1N2M0 肿瘤侵犯尿道上段、膀胱粘膜、直肠粘膜，盆腔淋巴结和(或) 　 T2N2M0 　双侧区域淋巴结转移 　 T3N2M0 　 T4N0M0 Ⅳb期 　 任一T和N1有M1远处转移，包括盆腔淋巴结转移 　　注：* T：原发肿瘤；TIS：浸润前癌(原位癌)，肿瘤直径≤2cm；T2：肿瘤直径＞2cm；T3：肿瘤侵犯尿道下段和(或)阴道、肛门；T4：肿瘤侵犯尿道上段粘膜、膀胱粘膜和(或)直肠粘膜和(或)固定于骨盆。N：区域淋巴结；N0：无淋巴结转移；N1：单侧淋巴结转移；N2：双侧淋巴结转移。M：远处转移；M0：无远处转移；M1：有远处转移(包括盆腔淋巴结转移) 　　1.各期术式的选择：应依据癌瘤临床期别、病灶部位来决定：(1)Ⅰ期： ①外阴广泛切除及同侧腹股沟淋巴结切除术；适应证：癌灶位于外阴一侧。②外阴广泛切除及双侧