压疮的预防及处理修改后分解.ppt

预防摩擦力的误区 1.频繁、过度清洁皮肤 2.酒精等消毒剂擦拭皮肤 3.独自搬动危重患者 避免使用碱性清洁剂 摩擦力的预防 康惠尔水胶体敷料溃疡贴/透明贴 翻身床 正确的翻身手法 预防潮湿的误区 使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死 不要使用粉剂（滑石粉）拍到皮肤皱折处 谢谢大家！ Ⅱ期压疮 护理目标 1、促进上皮爬行 2、保护新生上皮组织 处理措施 1、完全减压 2、如有水疱，剪开疱皮充分引流。 3、生理盐水清洗伤口或疱皮下创面，蘸干伤口周围皮肤 4、渗出液较少时，使用水胶体敷料覆盖伤口；如果渗出液较多，则使用泡沫敷料覆盖 Ⅲ期压疮 伤口特点 全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉的暴露：有腐肉，但未涉及深部肌肉。可有潜行和窦道 护理目标 1、清除腐肉 2、减少死腔 3、促进肉芽组织生长 4、预防和控制感染 处理措施 1、完全减压 2、生理盐水清洗伤口 3、刮去或剪除腐肉，使用水凝胶敷料+泡沫敷料或银离子敷料 4、经过以上处理，伤口床变为红色后，使用藻酸盐敷料填充，外层覆盖泡沫敷料或银离子敷料 Ⅲ期压疮 伤口特点 全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深入肌肉和/或支撑组织(如：筋膜、肌腱或关节囊)，有时伴有骨髓炎 Ⅳ期压疮 Ⅳ期压疮 护理目标 1、清除焦痂和腐肉 2、保护暴露的骨骼、肌腱或肌肉 3、减少死腔 4、控制感染 处理措施 1、完全减压 2、生理盐水清洗伤口 3、外科清创：在骨骼、肌腱、肌肉暴露部位使用水凝胶敷料保湿 4、无感染但有焦痂、渗液少的，外层覆盖水胶体敷料；无感染但渗液多的外层覆盖渗液吸收贴；有感染的外层覆盖银离子敷料 5、肉芽组织生长良好，包围骨骼、肌腱后，按照III 期第4步处理伤口 难以分期的压疮 伤口特点 全皮层缺损，伤口床被腐肉(黄色、棕褐色、灰色或褐色)和或焦痂(棕褐色、褐色或黑色)覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期 难以分期的压疮 护理目标 清除焦痂和腐肉 处理措施 1、完全减压 2、生理盐水清洗伤口 3、外科清创 4、难切除的焦痂和腐肉，可用无菌刀片在表面划痕后，使用水凝胶敷料+水胶体敷料溶解 目前临床主要存在下列问题 ①对评估不够重视 ②没有压疮发生率和患病率的基数值 ③新发压疮存在漏报情况 ④在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都仍在使用一些过时或不恰当的方法和手段 如何预防？ 全面的评估成为预防压疮的关键。 长期以来，压疮的预防还处于经验性决策阶段,多只在压疮发病后,根据临床表现进行分期,以判断压疮的严重程度,再依据分期进行换药及相应的护理干预,整个护理工作略显被动,针对性差 随着对压疮的全面认识，对压疮发生的危险因素进行全面的评估成为预防压疮的关键 评估 措施 护理目标 1. 易患人群的评估 2. 危险因素的评估 3. 易患部位的评估 患者无压疮发生 患者及家属获得预防压疮的知识和措施 1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压 2.老年人 .70岁 3. 肥胖者：加大了承受部位的压力 4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护 5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力 6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少 7.石膏固定病人：翻身活动受限 8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激 9.发热病人：排汗过多 10.使用镇静剂的病人：自身活动减少 11.强迫体位，严格限制翻身 易患人群 BRADEN SCALE 感觉 潮湿 活动方式 活动能力 营养 摩擦/剪力 1完全受限 2极度受限 3轻度受限 4没有改变 1一直浸湿 2潮湿 3偶而浸湿 4很少浸湿 1卧床 2轮椅 3偶而行走 4经常行走 1完全不能移动 2重度受限 3轻度受限 4没有改变 1非常差 2可能不足 3充足 4营养摄入极佳 1已存在问题 2潜在问题 3没有明显问题 15-16=低危 13-14=中危 小于等于12=高危 当总分小于16分时，需在护理计划上记录；小于12分时，90%-100%可能发生压疮 入院病人压疮危险因素分析流程 用BRADEN SCALE 进行评分 是 否 新病人入院 低危 15-16分 高危 12分 中危 13-14分 是否压疮高危病人 填写压疮报表 并在护理记录单上记录 存在的问题 活动方式 和活动 能力 感觉 潮湿 营养 摩擦和 剪切力 上报科 护士长 护理部组织 院压疮小组 会诊 压力所致压疮的多发部位 压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位。 压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4