泌尿系感染要点.ppt

并发症2 G-杆菌败血症 常继发于尿路梗阻、尿路器械检查或肾乳头坏死等 寒战高热，甚至休克 预后差，死亡率高 肾结石和尿路梗阻 变形杆菌可分解尿素产生尿素酶，尿液呈碱性，尿内磷酸盐超饱和易形成结石 肾盂积液、肾损 实验室检查和其他检查 尿常规 尿色清或混浊，可有腐败气味，血尿 白细胞尿，亦即脓尿，指离心后尿沉渣镜下白细胞5个／HP，是尿感诊断较敏感的指标 用血细胞计数盘检查清洁不离心尿，≥8个／㎜3为脓尿 白细胞脂酶浸试条检测是一种较敏感的筛选试验，特异性高，敏感性较镜检差 注意：标本清洁、新鲜、药物影响 尿细菌学检查 是诊断尿感的关键性手段 尿涂片镜检细菌 不沉淀尿涂片镜检细菌法：涂片革兰染色，油镜检查，?1个细菌／HP 尿细菌定量培养，是确定有无尿感的重要指标。采用清洁中段尿培养＋菌落计数。 尿细菌定量培养 临床意义： 尿含菌数? 105/ml?(+)；104/ml?(-)； 104~ 105 /ml ?(±) 球菌数103~104/ml ?(+)，球菌繁殖速度慢 较严重膀胱刺激征，尿中较多WBC，菌数? 102/ml，大肠杆菌或腐物寄生球菌 男性，脓尿，菌数? 102/ml 短期留置导尿的病人，菌数为103~ 104 /ml 尿细菌定量培养 注意点 在用抗生素前或停用抗生素5天后留尿标本 为使尿液在膀胱内停留时间较长，一般6～8h，有足够繁殖时间，并取晨第一次尿作为标本 留尿时严格无菌操作 多次普通培养(-)，应作高渗培养，提高阳性率 诊断 真性细菌尿： ? 膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长； ? 导尿或清洁中段尿细菌定量培养? 105/ml。如果临床无尿感症状，则要求二次中段尿培养细菌数均? 105/ml，且为同一菌种，才可确诊 鉴别诊断 发热性疾病 急腹症 尿道综合征 慢性肾炎 急性肾小球肾炎 肾结核 肾小球肾炎 急性肾炎初期可有： 轻微尿路刺激症状， 尿常规检查中红细胞增多，有少数白细胞，但多有管型及蛋白尿， 多伴浮肿、 高血压 尿培养阴性有助鉴别。 肾结核 结核中毒症状 肾外结核病灶存在 膀胱刺激症状明显 反复尿细菌学检查可见TB菌 一般抗生素治疗无效 肾盂肾炎 膀胱炎 临床表现 全身+局部 局部 白细胞管型 有 无 尿ACB ＋ － 尿NAG ? N 尿?2-MG ? N 尿渗透压、比重 ? N 尿PH ? N 膀胱冲洗灭菌法尿培养 尿细菌数不变 减少 治疗 抗菌素 可自限 慢性肾炎 慢性肾盂肾炎 肾小球病变 重 轻 肾小管病变 轻 重 蛋白尿 多，非选择性 少，选择性 尿菌培养 阴 阳 X线 B超 双肾缩小 大小不等，表面不平 抗炎效果 无效 有效 治疗原则 首选对G－杆菌有效的抗生素 选用肾毒性小、在尿和肾脏高浓度的抗生素 对严重感染、混合感染可选择联合用药 疗程不同：单剂疗法、短疗程?膀胱炎；14天疗法?肾盂肾炎 常用药物如下 ①磺胺类药物：对大多数大肠杆菌有较强的抑菌作用，尿中溶解度高，不易产生耐药性，价格便宜，故常作为初次感染的首选药物，如磺胺甲基异噁唑，多与增效剂甲氧苄氨嘧啶联合应用，即复方新诺明，剂量50mg/kg．d，分2次口服，疗程1～2周。注意多饮水防止尿中形成结晶，肾功能不全时慎用。 ②毗哌酸：尿中排出率高，对大肠杆菌引起的尿路感染疗效好。剂量30~50mg/kg．d，分3—4次口服。副作用少，可有轻度胃肠道反应，幼儿慎用。 ③呋喃坦啶：抑菌范围广，对大肠杆菌效果显著，不易产生耐药性。剂量8~lOmg/kg．d， 分3次口服，易致胃肠反应，宜饭后服用。 ⑧氟哌酸：喹诺酮类广谱抗生素，对革兰氏阴性、阳性菌均有较强的抗菌作用。剂量5~lOmg/kg/d，分3～4次口服。长期应用可致菌群失调，一般不用于幼儿。 ⑤氨苄西林、头孢类抗生素均有较好的抗菌作用，常用于尿路感染的治疗。 ⑥氨基糖苷类抗生素因其肾毒性较大，且对听力也有不良影响，使用时应慎重。 抗生素治疗疗程：急性感染如所选药物对细菌敏感，一般10天疗程可使绝大多数病人感染得到控制，如不伴发热者5天疗程可能已足够，然后定期随访1年左右。因多数再发者是再次感染所致，因此，不主张对所有病人均采用长程疗法具体建议如下： ①不经常再发者，再发后按急性处理； ②反复再发者，急性症状控制后可用复方新诺明、呋喃坦啶、吡哌酸或氟哌酸中的一种小剂量（治疗量的1/3—1/4）每晚睡前服用1次，疗程可持续3—4月； ③对反复多次感染或肾实质已有不同损害者，疗程可延长至1—2年。为防止耐药菌株产生，可联合用药或轮替用药，即每种药物使用2~3周后轮换。 疗效评定 见效：治疗后复查菌尿阴转 治愈：疗程结束后症状消失，菌尿阴转，于第2、6周复查尿菌阴性 治疗失败：疗程结束后尿菌仍阳性，或治疗后尿菌转阴，但于第2、6