支气管扩张合并侵袭性真菌感染一例.docVIP

编号：N03 解析 支气管扩张合并侵袭性真菌感染一例 【摘要】目的 通过一例支气管扩张合并侵袭性肺部真菌感染患者的诊治分析，提醒临床对其予以重视。方法 回顾性分析临床诊断的一例支气管扩张合并侵袭性肺部真菌感染患者的病情，进行相关指南及文献复习。结果 患者男性，55岁，女性，因“反复咳嗽、咳痰6年，加重伴痰中带血3月”入院，肺CT提示双肺支气管扩张合并多发浸润影，经抗细菌治疗效果不佳，痰及支气管镜下抽吸物培养均为丝状真菌，经伏产康唑治疗病情明显好转。结论 临床应提高对支气管扩张合并侵袭性真菌感染的重视，注意与变应性支气管肺曲霉菌病等进行鉴别。 【关键词】支气管扩张 侵袭性真菌感染 肺疾病 支气管扩张症是临床常见的结构性肺病，极易合并细菌感染导致病情急性加重，但合并侵袭性真菌感染少见。本文就一例临床诊断的支气管扩张合并侵袭性真菌感染患者进行报告及经验分享。 临床资料 患者朱**，男性，55岁，中医诊所医生，因“反复咳嗽、咳痰6年，加重伴痰中带血3月”于2014年03月07日入沈阳军区总医院呼吸内科。患者自诉始于6年前反复出现咳嗽、咳痰，多为黄白色粘痰，无胸闷及气短，无胸痛，无咯血，多于感冒或受凉后加重，反复多次住院治疗，行胸部CT检查诊断为“支气管扩张”，抗感染治疗后可好转。3月前感冒后出现咳嗽、咳痰加重，伴痰中带鲜红色血丝，一过性发热，体温最高38.6℃。经抗感染治疗后未再发热，但咯血持续无好转，转为鲜红色血痰，每日约十余口。为进一步诊治来我院。发病来精神可，进食及夜眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。既往史：患“支气管哮喘”40年，曾在多家三甲医院就诊，多次行肺功能检查，支气管舒张试验均为阳性，规律吸入“舒利迭”（50/250）治疗，喘息症状明显控制。患高血压病7年，血压最高达180/90mmHg，口服硝苯地平片1片1/日，血压控制良好。2013年5月行鼻息肉切除术。否认糖尿病及冠心病病史。否认肝炎、结核等传染病病史。否认药物过敏史。查体：体温：36.8℃，脉搏：88 次/分，呼吸：20次/分，血压：130/80mmHg。步入病房，言语流畅，问答切题，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，可闻及较多中细湿罗音。心脏听诊心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及肿大。双下肢无浮肿。 入院后完善检查：血白细胞总数：13.4×109/L，中性粒细胞比例:80.2%。C反应蛋白11.1mg/L，降钙素原测定：0.089ng/ml，血1-3-β-D葡聚糖：142.5pg/ml。血气分析、肝肾功能及离子指标均正常。ANCA、抗核抗体谱、痰培养为正常菌群；痰涂片查结核杆菌阴性，血结核杆菌抗体、肺炎支原体抗体及嗜肺军团菌抗体均为阴性，血癌胚抗原等癌症标志物筛查均为正常。痰涂片及培养发现一次丝状真菌（+）；血清抗曲霉特异性抗体及血清总IgE浓度无增高。 胸部CT检查示支气管扩张基础上新发的双肺浸润性影像改变。 图1.胸部CT（2013-11-19）示双肺多发柱状支气管扩张及结节影 图2.胸部CT（2014-3-11）示双肺支气管扩张、结节影基础上新发浸润影 入院后初始诊治：初步诊断：1.支气管扩张合并感染； 2.支气管哮喘；3.高血压病3级。初始治疗：抗感染：头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针 3g 静脉输液 1/12小时；祛痰：氨溴索注射液 30mg 静脉注射 2/日；标准桃金娘油肠溶胶囊300mg 口服 3/日；止血：卡络磺钠粉针 80mg 静脉输液 1/日；云南白药 0.5g 口服 3/日；二乙酰氨乙酸乙二胺氯化钠注射液 100ml 静脉输液 2/日；降压：硝苯地平控释片 30mg 口服 1/日。因无哮喘相关症状体征，故仍予“舒利迭”50/250微克 吸入 2/日。 经以上治疗后一般状态较前好转，但咯血持续无减少，为鲜血，每口量约10ml，每日均约6-7口。于2014-03-18 行纤维支气管镜检查，镜下见双侧气道内可见大量脓血性黏稠分泌物，给予吸出送检，双侧各叶段支气管管腔通畅，粘膜光滑，未见新生物。气道抽吸物检查结核杆菌阴性，真菌培养仍为丝状真菌。结合临床，考虑为真菌（霉菌）感染，给予停用孢哌酮钠舒巴坦钠粉针，改为首日伏立康唑 400mg 静滴 1/12小时，继之200mg 静滴 1/12小时 。调整治疗2天后咯血即明显好转，逐渐转为少许白色粘痰。后长期口服伏立康唑200mg 2/日，共8周。 随防结果：患者未再出现咯血，偶有咳嗽及少量白痰。复查胸部CT结果示肺部浸润影明显吸收，见下图。 图3 胸部CT （2014-4-21） 图4 胸部CT(2014-5-20) 最后诊断：支气管扩张合并侵袭性肺部真菌（霉菌）感染。 讨 论 支气管扩张是呼吸系统常见的结构性肺疾病，常见症状