2014年ESC／EACTS关于心肌血管重建术的临床指南介绍.docxVIP

基金项目：北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养项目资助（2009-3-68）；首都医学发展科研基金（2009-3261） 作者单位：102600 首都医科大学大兴医院心内科（梁峰）；100044 北京大学人民医院心脏中心（胡大一）；100730 中国协和医科大学北京协和医院心内科（方全，沈珠军） 通信作者：沈珠军，E-mail: zhujun66shen@ 2014年ESC/EACTS关于心肌血管重建术的临床指南 梁峰 胡大一 方全 沈珠军 在庆祝首例冠状动脉旁路移植术（CABG）60周年以及首例冠脉介入治疗47周年之际，欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会（ESC/EACTS）指南工作组系统回顾了1980年以来的所有随机对照试验（RCT），即不同血管重建策略的头对头对比试验，包括CABG、球囊血管成形术、以及使用裸支架和各种药物支架的经皮冠脉介入治疗（PCI）—与药物以及不同再血管化策略比较，检索到100项RCT ，涉及93553患者和262090人年的随访，以及综合考虑了多种其他因素，制定了该项以患者为中心、证据为主导的心肌血管重建术临床指南。 一、评分系统和风险分层 无论药物治疗、CABG或PCI，何者优先推荐，依据这些治疗策略的风险-获益比。多种评分模式用于风险分层，主要评价冠脉解剖的复杂性和临床的风险，并显示在制定策略中具有重要价值。各种评分模式对预测CABG或PCI后短期预后的推荐如表1。 (1) EuroSCORE计分模式预测外科手术的死亡率，其依据旧的数据资料，高估死亡风险，因此不应再使用。 (2) The EuroSCORE II 是logistic EuroSCORE 模式的更新，来源于更现代的数据，更好反映现代临床实践心脏手术，在进行CABG手术的特殊人群显示具有价值，于起初版本相比，EuroSCORE II预测死亡的效力更好。 (3) 胸外科医师协会（STS）计分是一种风险预测模式，在进行心脏手术的患者进行了验证，是CABG和CABG联合瓣膜手术的特异性预测模式。可用于预测住院期间或30天的死亡率，以及住院期间并发症的发生率。 (4) SYNTAX积分的开发，用于左主干和三支病变患者冠脉病变解剖复杂性的分级，其是PCI后患者长期心脑血管严重不良事件的独立预测模式，而非CABG患者。其通过识别PCI后不良事件发生风险最高状态的患者，从而有助于最佳治疗的选择。虽然开发了无创性评价可简化SYNTAX积分的估测，但观察者之间SYNTAX积分的变异仍然明显。 (5) NCDR CathPCI风险计分开发用于预测PCI患者的风险，而且应该仅用于该种临床情况。 (6) ACEF为年龄、肌酐、射血分数计分模式，仅包含三种变量因素，是一种简单的计分方法，从手术人群资料开发。其证实同样可预测PCI患者死亡率。 (7)临床SYNTAX积分是ACEF 和SYNTAX积分的联合模式。起初作为一种相加模式确立，随后logistic模式的开发可提供更个体化的风险评价。 (8) SYNTAX II积分是解剖和临床因素的联合模式（年龄、肌酐清除率、左室功能、性别、慢性阻塞性肺疾病、以及周围血管病），并预测复杂三支病变或左主干冠脉病变患者的死亡率。在SYNTAX试验中发现其对指导CABG和PCI选择决策，优于传统的SYNTAX积分，以及随后在药物支架治疗左主干病变的DELTA注册试验中得以验证。 (9) ASCERT研究、NCDR和STS两项大规模数据库的运用，开发了多种模式，预测CABG和PCI后不同时间的死亡率。 表1：各种风险评分模式评估短期（住院或30天）预后的推荐 风险评分模式推荐类型和证据级别CABGPCISTS ScoreI 类推荐，证据级别B（简称IB）EuroSCOREⅡIIa BIIb CACEFIIb CIIb CNCDR CathPCIIIb BEuroSCOREIII BIII CSYNTAXI BI BSYNTAX IIIIa BIIa BASCERT CABGIIa BASCERT PCIIIa BLogistic Clinical SYNTAXIIa B二、患者知情和决策的制定过程 1、择期介入治疗患者的知情和决策制定推荐 （1）进行冠脉造影的患者，术前推荐告知患者造影的益处和风险，以及可能的治疗后果（ⅠC）。（2）患者对再血管化干预的短期和长期获益和风险情况以及治疗选择，应充分知情；给予足够的时间使患者明白治疗的合理决策（ⅠC）。（3）依据现代指南，心脏医疗团队制定自己院内协作方案，实施合理的血运重建策略。不能行心脏外科手术的PCI中心，院内方案应确立合作医院提供外科手术支持（ⅠC）。（4）