江苏省青少年科技创大赛小学生项目申报表.docVIP

附件：3 江苏省青少年科技创新大赛小学生项目申报表 （正 表） 请选择比赛的级别，如是省级竞赛请在括号里填上所在省（市、区）的名称： □全省赛 □市（区、县）赛 ( ) 项目名称： 申 报 者： 申报者所在学校： 项目辅导机构（没有可不填）： 项目类别A：请在确认的学科上划“√” □ TE（技术发明） □ SR（科学研究） 项目类别B：请在确认的类别上划“√” □ 个人项目 集体项目 项目学科类别：请在确认的学科上划“√” □ MA（数学） □ PH（物理学） □ CH（化学） □ MI（微生物学） □ EV（环境科学） □ BI（生物化学） □ EN（工程学） □ ZO（动物学） □ BO（植物学） □ ME（医药与健康学） □ ES（地球与空间科学） □ CS（计算机科学） □ SO（社会科学） 江苏省青少年科技创新大赛组织委员会制 申报者确认事宜 我（们）确认已认真阅读大赛规则并且同意遵守规则。 我（们）确认所有申报资料属实。 我（们）授权主办单位比赛结束后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。 我（们）服从大赛评委会的决议。 所有参赛选手必须同意并且遵守以上要求，申报者及监护人必须签名确认以后才能参赛： 申报者签名： 监护人签名： 年 月 日 年 月 日 A、申报者情况 说明：个人项目只填第一作者情况，表格一式二份，与附表一并提交。 第一作者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 学校全名 年级 学校地址 邮编 家庭住址 电话 家长姓名 与申报 者关系 工作单位及其 职务(或职称) 署名作者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 学校全名 年级 学校地址 邮编 家庭住址 电话 家长姓名 与申报 者关系 工作单位及其 职务(或职称) 署名作者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 学校全名 年级 学校地址 邮编 家庭住址 电话 家长姓名 与申报 者关系 工作单位及其 职务(或职称) 辅 导 教 师 姓 名 性别 年龄 专业 所 在 单 位 职务或职称 宅电或手机 资格确认 1．上述申报者均为小学在校学生。 2．本项目是申报者于2006年7月1日后独立（含在辅导教师指导下）完成的科技创新成果。 辅导教师（班主任）签名： 学校学籍管理部门盖章 学校校长（负责人）签名： 年 月 日 专利申请号 及授权日期 申请号____________ 申请人姓名___________ 申请日期 年 月 日 批准号___________ 批准日期 年 月 日 登载论文的报 刊及发表日期 登载论文的报刊名称_____________________ 刊登日期 年 月 日 申报项目所提供的材料 □ 项目研究论文全文 附件：□ 论文附录（图纸、图表、调查问卷样表等） □ 数据光盘或软盘（只限计算机学科） 总计： 件。 说明：申报材料均可为复印件。 项 目 摘 要 （限500字以内） C 推荐意见及评审情况 市级比赛 组织机构 审查及 推荐意见 该项目于 年 月