输液反应的高危因素及改进措施.pptVIP

* 输液反应的高危因素及改进措施 开始日期：2010-03-05 完成日期：2010-03-10 * 小组成员： 小组领导： 是否团队成员代表不同的层级：是 谁负责记录和保存资料： * 一、主题：分析输液反应的高危因素 二、团队：程丽，姚碧霞，劳海丽，刘晓华 * 三、流程 1、操作不当 2、输入的药物 6、输液环境 5、患者因素 3、输液器材 的质量 4、速度调节 * 四、可能发生的失效模式 1、输液操作不符合要求，不注意无菌技术，操作失误 2A、输入被微生物污染的液体 2B、配制药物没有注意药物的配伍禁忌 2C、配药针头过大， 致使输液胶塞橡皮进入输液中， 导致输液微粒增加 * 3、使用不合格的一次性注射器和一次性输液器 4、输液的滴速过快 5A、病人有炎症、发热性疾病或体质虚弱、免疫力失调等患者，可使反应 率升高 5B、老年患者、幼儿免疫功能低下或不健全，对细菌内毒素敏感性增强 6、季节、气候的影响 * 五、计算RPN 失效模式 Occ Det Sev RPN 输液操作不符合要求，不注意无菌技术，操作失误 4 2 9 72 输入被微生物污染的液体 2 5 7 70 配制药物没有注意药物的配伍禁忌 4 5 5 100 配药针头过大， 致使输液胶塞橡皮进入输液中， 导致输液微粒增加 2 1 5 10 * 使用不合格的一次性注射器和一次性输液器 2 5 5 50 输