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关于电子病案的几点思考 黄清华 　　[摘要] 随着现代电子科技的飞速发展，计算机网络应用的普及，电子病案是医院信息化建设的基础工程，是数字化进程的体现，已成为医院信息化发展的必然趋势[2]。目前，我国电子病案推广面临法律、技术等诸多问题，制约了其优越性的发挥。本文就电子病案的优越性、发展趋势及存在问题进行阐述[20]。 [关键词] 电子病案；优越性；发展趋势；存在问题 电子病案EMR(Electronic Medical Rrcord)也称计算机化的病案系统，或称基于计算机的患者记录。国际电子病案协会将其定义为获取、存储、处理、保密、安全、传输、显示患者有关医疗信息的技术[1]。是数字化的患者全部医疗信息的有机集合，它除了包括纸质病案的所有静态信息外，其更重要的在于数字化带来的各种功能扩展和相关服务[4]。电子病案是对病人各类信息处理过程的总和。电子病案不仅包括了纸张病案的所有内容,而且包括声像、图文等信息,其完整资料、数据处理、网络传输、诊疗支援、统计分析等是传统纸张病案无法比拟的[6]。电子病案管理系统应是一个集医学、计算机科学、信息学、系统工程原理学及声像为一体的复杂的综合性系统工程[7]。电子病案成为以“病人为中心”服务宗旨指导下的医院信息系统的核心[17]。电子病案就是通过医院信息系统(HIS)、影像传输系统(PACS)、检验系统(LIS)、放射系统(RIS)、药品管理系统等计算机系统产生的，以电子文档、医学影像资料、计算机系统工作日志等电子形式表现的病案资料，包括门(急)诊电子病案和住院电子病案[20]。电子病案是医院信息化建设的核心，是医院管理信息化向临床管理信息化转变的重要保证。电子病案的建立使病案信息管理进入一个崭新的发展阶段[3,12,13]。电子病案具有广阔的发展前景，并将成为未来卫生信息化管理的必然趋势[11]。鉴于我国目前的硬件和软件条件，医院实施全电子病案还将是一个漫长而艰巨的过程[15]。 一、电子病案的优越性 电子病案的存储设备是计算机的磁盘、光盘、光卡、健康卡、IC卡或者网络服务器,其传输是在计算机网络上进行的,医院信息系统及计算机网络是建立在电子病案的基础上。一份完整病案由文字部分和图像部分组成,文字部分包括病案首页、病程记录、护理记录、医嘱单、检验记录单及各种其他的记录单;图像部分包括CT、MR、CR、核医学、超声波和某些特殊检查的影像图片、声像动态等。电子病案能将所有这些记录全部存储在电子设备中,并通过网络进行数据的传输和重现,医生可以随时随地通过光盘或上网查询,检索病人的各种资料[5]。电子病案使病案实现了电子化的转变，实现了医疗信息的快速交流和共享，并使远程诊疗、会诊、远程教育等付诸实现[7,19]。