中医药科研实验室分级认证申请书.docVIP

实验室类别 编 号 中医药科研实验室分级评估 申 请 书 实验室名称： 申请单位： 申请级别： 联 系 人： 通讯地址： 邮政编码： 移动电话： 传 真： E－mail地址： 申请日期： 国家中医药管理局科技司 二○○八年九月 填 写 说 明 一、填写申请书前请详细阅读《中医药科研实验室管理办法(修订)》及《中医药科研实验室分级标准》等文件材料。申请书各项内容，应实事求是，逐项认真填写。表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。 二、申请书A4开本，复印时用A4复印纸，于左侧装订成册。一式五份，由所在单位审查签署意见后，按有关登记规定报送有关主管部门。另外尚需报计算机软盘一份。 实验室一般情况 名称 建室时间 类别 申请级别 通讯地址 邮政编码 电话 室负责人 年龄 职称 最高学历 所属单位名称 电话 通讯地址 邮政编码 所在单位性质 主管部门全称 实验室工作面积 m2 技术人员配备 高级 人、中级 人、初级 人 实验室技术人员详细情况 姓名 性别 年龄 技术职称 学历 专业特长 技术工作时间 一、主要技术方向和核心技术简介 二、已完成的研究工作 （包括近3年完成的课题名称、来源、经费、完成及获奖情况） （纸面不敷可另加页） 三、目前承担的研究任务 (包括课题名称、来源、性质、经费及进展情况） （纸面不敷可另加页） 四、本实验室技术特色及在国内同类实验室中的工作水平 五、与国内外技术交流、合作情况 六、相关材料目录 （目录中有关材料附于申请书后装订） 1. 实验室主要仪器设备一览表（名称、型号、购买日期、完好情况、使用情况等） 2. 实验室管理制度 3. 实验室各种标准操作规范 4. 与实验动物有关的合格证 5. 已完成主要课题的鉴定证书和获奖证明复印件、发表论文目录等 6. 目前承担课题的计划任务书（或合同书）复印件 7. 专业技术人员培训情况 8．其它材料 实验室所在单位审查意见 负责人（签字） 公章 年 月 日 地方主管部门意见 负责人（签字） 公章 年 月 日 评估专家组意见 组长（签字） 年 月 日 专家委员会意见 负责人（签字） 公章 年 月 日