机械通气的撤离.许敏讲述.ppt

机械通气及撤离友谊医院重症医学科许敏机械通气的生理与临床目标机械通气的生理目标：（一）改善或维持动脉氧合（二）支持肺泡通气（三）维持或增加肺容积（四）减少呼吸功机械通气的生理与临床目标临床目标主要包括：①纠正低氧血症，通过改善肺泡通气量、增加功能残气量、降低氧耗，可纠正低氧血症和组织缺氧；②纠正急性呼吸性酸中毒，但动脉二氧化碳分压并非一定要降至正常水平；③缓解呼吸窘迫，缓解缺氧和二氧化碳潴留引起的呼吸窘迫；④防止或改善肺不张；⑤防止或改善呼吸肌疲劳；⑥保证镇静和肌松剂使用的安全性；⑦减少全身和心肌氧耗；⑧降低颅内压，通过控制性的过度通气，降低颅内压；⑨促进胸壁的稳定，胸壁完整性受损的情况下，机械通气可促进胸壁稳定，维持通气和肺膨胀。适应证1．通气异常。常见以下情况：（1）呼吸肌肉功能不全或衰竭：如呼吸肌疲劳、胸壁稳定性、结构异常和格林巴利综合征、重症肌无力、进行性肌营养不良等神经肌肉疾病。（2）通气驱动降低：如苯二氮卓类药物中毒、肺性脑病等。（3）气道阻力增加和/或阻塞。如哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。2．氧合异常。常见以下情况：（1）顽固性低氧血症、急性呼吸窘迫综合征。（2）需要呼气末气道正压。（3）呼吸功明显增加。3．需要使用镇静剂和/或肌松剂。4．需要降低全身或心肌氧耗。5．需要适当过度通气降低颅内压。6．需要肺复张，防止肺不张。禁忌证对于这些特殊情况，可归结为机械通气的相对禁忌证，以提醒临床医师采取适当的处理手段。这类疾病主要包括：1．张力性气胸或气胸2．大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭3．伴肺大疱的呼吸衰竭4．严重心衰并发症（一）呼吸机相关肺损伤（二）呼吸机相关肺炎（三）氧中毒（四）呼吸机相关的膈肌功能不全呼吸机参数的设置2主要设置的参数 吸气触发（trigger）潮气量（VT）/吸气压力（PI）吸气时间（Ti）/吸呼比（I：E）压力上升时间（risetime/slope）峰流速（peakflow）流速波形（flowwaveforms）呼气切换（cycle）呼气末正压（PEEP）/持续气道内正压（CPAP）呼吸频率（f） 吸气 触发(trigger)吸气阶段 (control) 呼气 切换(cycle)呼吸周期 呼气阶段 (baseline)参数设置和调节的主要原则 维持基本通气和氧合 避免呼吸机相关并发症的发生––呼吸机相关肺损伤（VALI）循环抑制等 提高人机协调性34–0.5~3cmH2O流量触发–0.5~5L/min吸气触发的设置 吸气触发过程 压力触发5（baseflow）流量触发机制 流量触发灵敏度2L/min 8L/min 2L/min 10L/min 基础气流6PT：压力触发FT：流量触发AmJRespirCritCareMed,1998,157:135–143.触发延迟时间触发功7流量触发与压力触发流量触发能改善吸气触发流量触发降低吸气触发做功8流量与压力触发的比较流量触发压力触发9压力和流量触发的共同缺点 均不能克服内源性PEEP对触发的影响内源性PEEP=6cmH2O外源性PEEP=0cmH2O触发灵敏度=2cmH2O肺泡内压力10神经电活动触发（neuraltrigger） 克服内源性PEEP对触发的影响 改善人机协调 设置参数：–膈肌电位：0.5~1.5uv11吸气时间（Ti）/吸呼比（I：E）的设置 吸气时间包括––送气时间吸气暂停时间一般设置 Ti0.8~1.2秒 – I：E1：3~1：1.5 –TiTE吸气时间（Ti）/吸呼比（I：E） 主要作用––延长吸气时间，增加平均气道压 改善氧合 实施反比通气缩短吸气时间，延长呼气时间 减轻气体陷闭1213吸气时间（Ti）/吸呼比（I：E）的设置 监测––––血氧饱和度平均气道压PEEPi人机协调性14吸气时间长短的评估短正常长15吸气时间长短的评估吸气时间过长pressurespikePCV模式163 T4Sec 1risetime压力上升时间（risetime） 只见于压力目标型通气模式 是指气道压力从基础水平升至设置水平的时间 20 Paw cmH2O PEEP17压力上升时间的设置18压力上升时间长短的比较短中长压力上升时间的作用 调节吸气初期峰流速的大小 改善人机协调性–满足患者吸气初期流速需求降低吸气做功–增加压力上升时间 ChiumelloD,etal.CritCareMed,2003,31:2604力上升时间对呼吸功的影响21压力上升时间对呼吸形式、呼吸功的影响峰流速呼吸功到达压力的时间2313压力上升时间的设置 可根据压力-时间曲线调节 20 T4Sec PawcmH2Orisetime合适risetime过短 risetime过长overshoot吸气峰流速