心力衰竭(第八版)最新版幻灯绪论.ppt

病例分析 患者男，40 岁，因活动后心悸、气促 2 月伴下肢水肿 1 天入院。 诉 2 月前起在上楼或行走较快时出现心悸、气促，休息后症状缓解。逐渐日常活动后亦感心悸、气促，夜间喜卧高枕，有时有咳嗽，咯白色黏液痰。 3 天前受凉，咳嗽加重，出现黄绿色脓痰，益感心悸、气短，不能平卧。入院前 1 天，发现踝部浮肿，尿量减少。 既往无胸痛、胸闷发作，无高血压病史. 体查： T：37.8 ℃ P：110次/分 R：26次/分 BP：100/80mmHg 发育正常，营养中等，口唇轻度发绀，颈静脉怒张，胸廓对称无畸形，双中下肺可闻及湿罗音，无哮鸣音，心尖搏动位于左侧第 6 肋间锁骨中线外 2cm 处，搏动范围弥散，心率 110 次 / 分，律齐，心音低钝，心尖区可闻及Ⅱ / Ⅵ收缩期吹风样杂音，无心包摩擦音。腹软，肝脏于右肋缘下 3cm 处可及，质中，无触痛，肝颈静脉反流征阳性。腹部移动性浊音阴性。双下肢明显凹陷性水肿。 心力衰竭 实验室检查：血常规： WBC 12.5 × 10 9/L, N 85%, L 23%, M 2%, RBC 4.8 × 10 12/L, Hb 121g/L, Pt 214 × 10 9/L 。 请解答 :1、完整诊断及依据。 2、为明确诊断，还须作哪些检查？3、患者住院期间的治疗原则。 4、患者半个月后好转出院，你将建议患者长期服用哪些药物？如何服用？? 心力衰竭 小结 通过本章学习，要求了解心力衰竭的病因和病理生理特征，掌握临床表现、诊断和鉴别诊断，熟悉治疗原则。 心力衰竭 思考题 心力衰竭的定义是什么? 左心衰竭及右心衰竭的临床表现是什么? 慢性心衰的治疗方案是什么? 急性心衰的临床表现及治疗方案是什么? 心力衰竭 心力衰竭 * * 药物治疗 　　RAAS抑制剂 血管紧张素受体拮抗剂 （angiotensin receptor blockers，ARB） 阻断RAS效应，无抑制缓激肽降解作用， 干咳及血管性水肿的副作用少见。 心衰患者首选ACEI,不耐受者改用ARB。 不主张ACEI 与ARB联合 心力衰竭 血管紧张素 II 的作用 肾素 血管紧张素原 血管紧张素 I血管紧张素 II  ACE 其它途径 血管收缩 增生作用 血管扩张 抗增生作用 AT1 AT2 AT1 受体拮抗剂 受体 心力衰竭 AT1 受体阻滞剂 Losartan Valsartan Irbersartan telmisartan 竞争性、选择性地阻断AT1受体 ARB相关临床研究 1997年ELITE试验： 选722例心功II-III级EF40%氯沙坦与 卡托普利，比较氯沙坦死亡率较卡批普利低。ELITE-II同样方法，选3025例未能证实死亡率低。 2000年Val-HeFT试验： 缬沙坦与安慰剂比较5010例病人，结果缬沙妲病死率下降13.3% 心力衰竭 药物治疗 　　RAAS抑制剂 醛固酮受体拮抗剂： 螺内酯作为醛固酮拮抗剂能阻断醛固酮效应，以至心血管重塑，改善心衰的远期预后。 注意监测血钾。 依普利酮，新型醛固酮受体拮抗剂，适用于老龄、糖尿病和肾功能不全患者。 肾素抑制剂：目前尚不推荐用于 ACEI/ARB的替代治疗。 心力衰竭 心力衰竭 醛固酮受体拮抗剂临床研究 RALES临床试验： 入选1663心衰病人 螺内酯和安慰剂，观察24个月，结果死亡率降低27% 。仅有8-9%有男性乳房增生。 药物治疗 β受体拮抗剂 抑制交感神经激活对心力衰竭代偿的不利作用。长期应用可减轻症状、改善预后、降低死亡率和住院率。 已验证的包括选择性β1受体拮抗剂美托洛尔、比索洛尔与非选择性肾上腺素能受体拮抗剂卡维地洛。 禁忌证支气管痉挛性疾病、严重心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞、严重周围血管疾病（雷诺病）和重度急性心衰。 所有病情稳定无禁忌证的患者均应小剂量起始应用，逐渐加大剂量并长期维持。 突然停用β-受体拮抗剂可致临床症状恶化，持续服用不增加风险，且较减量或中断治疗者临床转归更好。 ?-受体阻滞剂 心力衰竭 交感神经活性 b1 受体 b2 受体 a1 受体 心脏毒性 美多心安 普萘洛尔 卡维地络 药物治疗 正性肌力药 洋地黄类药物 机制：正性肌力作用 ；电生理作用 ；迷走神经兴奋作用；作用肾小管减少钠重吸收并抑制肾素分泌。 洋地黄制剂的选择： 地高辛 适用于中度心力衰竭的维持治疗 毛花甙丙适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时，特别适用于心衰伴快速房颤者可静脉用药。 毒毛花甙K 同上 心力衰竭 β受体阻滞剂治疗心力衰竭的剂量递增方案 药物 首剂