心衰的血流动力学绪论.ppt

心力衰竭的血流动力学 简述 观察指标 血流动力学改变 药物应用 血流动力学是研究血液在心脏和血管中流动状态的改变，它涉及心脏的功能、心血管各部分的压力、流速、血流的形态和阻力。心力衰竭时可有明显的血流动力学改变。 观察指标 心腔和血管内的压力 心输出量和血管阻力 有创动脉血压监测 是经周围动脉插管直接测量动脉压力的一种方法，适用于危重和手术患者。可测量动脉血管内整个心动周期的压力变化，连续测量收缩压、舒张压及平均脉压，患者在应用血管活性药时，可及早发现动脉血压的突然变化，并可以反复采集动脉血气标本，减少患者的痛苦。有创动脉血压监测除提供血压数值外还显示动脉压力波形，在一定程度上反映心肌的收缩性，并能反映某些病理情况。由于该方法有创伤性，应注意避免血管并发症，严密观察插管肢体远端血供情况，并严格无菌操作。监测中应保持管路通畅，定时用肝素盐水冲管。测压前应校正零点，避免测压有误差。 中心静脉压监测 中心静脉压（CVP）是指接近右心房的腔静脉内的血压，非常接近于右房压（RAP）。目前CVP监测在临床上应用较广，主要用于评价血容量、前负荷及右心功能。 BR穿刺部位首选颈内静脉，其次为锁骨下静脉、股静脉和颈外静脉。应用压力换能器和电子测压系统可连续记录CVP数值并描记CVP波形。CVP正常值为5-10mmHg（6-12cmH2O），机械通气时可升高3-5cmH2O。小于5mmHg提示血容量不足，大于15mmHg表示输液过多或心功能不全。某些因素可影响CVP的测量，包括病理因素、神经体液因素和药物因素等。 肺动脉导管压力监测 肺动脉导管又称Swan-Ganz导管，可提供肺动脉压（PAP）、肺动脉楔压（PAWP）、RAP和右室压（RVP）的波形和数值。对任何原因引起的血流动力学不稳定及氧合功能改变，或存在以上改变危险因素的情况均有指征进行肺动脉导管压力监测。 常用的插管部位有颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉、贵要静脉和股静脉，其中经右颈内静脉插管最容易使导管到位。当肺动脉导管气囊充气后，导管顶端与肺血管床、肺静脉、右心房之间形成开放的通道，如二尖瓣两侧无明显压力阶差，LAP与LVEDP一致，因此可以PAWP间接反映LVEDP，进而反映左心室前负荷。但当从肺血管床至左心室的通道间存在病变，以及气道压力升高时，PAWP常高于LVEDP；当左心室顺应性降低、主动脉瓣关闭不全和右束支阻滞时，PAWP常低于LVEDP。因此临床应PAWP反映LVEDP时应考虑以上病理情况，以免错误地估计左心室前负荷。 由于呼吸对压力的影响，应在呼气末测量PAP和PAWP。应尽量缩短漂浮导管的留置时间，通常不超过48小时，以防止发生栓塞和感染。 心腔和血管内的压力曲线 （1）静脉类型压力曲线：包括静脉(vein)、中心静脉（CVP）、左心房（LA）、右心房（RA）和肺毛细血管楔压（PCWP）。 （2）动脉类型压力曲线：包括主动脉（Aorta）、外周动脉（peripheral artery）和肺动脉（PA）。 （3）心室型压力曲线：左心室（LV）和右心室（RV）。 /filej/med/flash/xzxldl.swf 静脉型压力曲线 左右心房的压力曲线是最典型的。a 波是由左心房或右心房收缩产生，出现在心电图p 波之后。 a波之后由于心室收缩牵拉左右心房使压力下降产生x波谷。 在a波和x波谷之间有一个很小的c波，是由于三尖瓣或二尖瓣瓣叶关闭向右房或左房轻度突出所致。 x波谷之后心房充盈，心房内压力升高产生v波。 紧接着v波之后为y波，y波是由三尖瓣或二尖瓣开放，右心房或左心房内的血液进入右心室或左心室，右心房或左心房内压力降低所形成。 离心脏较远的静脉型压力曲线，上述波形可不明显。 静脉型压力曲线 在病理情况下，压力曲线可出现异常变化，如二尖瓣或三尖瓣狭窄时a波明显升高，二尖瓣或三尖瓣关闭不全时v波可异常增高，心包缩窄时由于心房排血受阻，左房和右房压力曲线可整个升高，心力衰竭时PCWP可明显升高。 动脉型压力曲线 左或右心室射血时主动脉或肺动脉中的压力迅速升高，表现为较为陡峭的上升支； 左或右心室舒张时二尖瓣或三尖瓣关闭，主动脉或肺动脉内的压力下降，但是由于主动脉和肺动脉有一定的弹性，所以压力的下降较为缓慢。 主动脉瓣或肺动脉瓣关闭分别可在压力曲线上产生一个重搏波切迹。 动脉型压力曲线 高血压时主动脉压力曲线可增高，主动脉瓣关闭不全或主动脉硬化时主动脉压力曲线的脉压差可增大，心力衰竭可引起肺动脉压增高。 心室型压力曲线 在心室等容收缩期 ，心室的压力迅速上升； 尔后是心室射血期，心室压力继续上升但不如等容收缩期陡峭、 紧接着是心室等容舒张期，此时心室压力迅速下降至零或甚至负值，其下降陡峭程度与等容收缩期相仿； 其后是心室的舒张充盈期，随着充盈血量的增加，心