产科围术期血栓风险评估剖析.ppt

大血块脱落 DVT病理生理 DVT不同于动脉血栓，局部血流淤滞在血栓形成中起重要作用，血管损伤多为诱因 DVT血栓形成过程主要为血小板参与下的凝血酶形成，血小板不是血栓主要成分，相应的治疗也应以抗凝血酶为主 建议：具有以下特征的孕妇筛查易栓症 有两次以上流产，没有或仅有一个活婴 无明原因的中或孕晚期的胎死宫内 孕34周前发生的重度子痫前期 在中或孕晚期发生的无法解释的严重FGR 非创伤性动脉或静脉血栓形成（浅表血栓除外） 卒中或一过性脑缺血发作 一级亲属具有遗传易栓症且伴有早发性严重血栓栓塞史 一级亲属患有ATⅢ关联妊娠期急性脂肪肝 无法解释的自身免疫性血小板减少 术前患者VTE风险性评估 处 理 术前检查及处理 D-dimer检查 下肢静脉B超检查 抗凝治疗 围术期降低血栓风险 术前 术中 术后 术中患者VTE风险性评估 处 理 麻醉医生能做的 控制血压、血糖稳定 稀释血液、适度补液 避免不适当使用止血药及利尿药 关注凝血功能变化 全麻患者：关注麻醉恢复期及体位变动 如术中发生VTE：及时溶栓治疗 围术期降低血栓风险 术前 术中 术后 术后患者VTE危险因素 既往有血栓形成病史，术后卧床过久，活动受限 术后体内液体不足，利尿脱水治疗不当 术后止血药物或脂肪乳剂使用不当 术后DIC 救治不当等 术后发生血栓栓塞症较术前、术中更常见 术后预防措施 基本预防 术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍 常规进行静脉血栓知识宣教 术后适度补液，多饮水，避免脱水 建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖 及控制血脂等 近端DVT约50%发生无明显临床症状的肺栓塞 肺动脉血栓栓塞症(PTE) PTE的流行病学很难确定，因为它可能是无症状的，或其诊断可能是一个偶然的发现 在某些情况下，PTE的第一表现可能为猝死 在流行病学模型的基础上估计，在欧盟6个国家（总人口4.544亿， 2004年），超过317 000 VTE相关死亡病例中，34%为突然出现致死性PTE，59%为未确诊的PTE相关死亡病例 Cohen AT, et al. Thromb Haemost, 2007 肺动脉血栓栓塞常见栓子来源 下肢远端 DVT（7%） 下肢近端 DVT（70%） 盆腔静脉血栓形成（77%） 肾脏/下腔静脉血栓形成 右心房和上肢静脉系统血栓形成 双侧、多发多于单发，双侧占57%，单侧42% 下肺多于上肺 右侧多于左侧 反复发生可能很常见 栓塞部位 临床表现 取决于栓子的大小和肺循环状态 清醒病人：突发呼吸困难、胸痛、晕厥 全身麻醉：突发、无诱因的低氧血症，大面积肺 栓塞可致PETCO2骤降、高碳酸血症和循环衰竭 急性肺栓塞 死亡 小血块反复脱落 慢性血栓栓塞性肺动脉高压形成 检查方法 肺血管造影术 是诊断肺栓塞的金标准（有创性、较并发症多） 胸部X线/CT检查及通气/灌注扫描检查（V/Q扫描） 一线检查方法 V/Q扫描中射线对胎儿的影响非常有限 D二聚体(D-dimer) PTE筛查指标，其含量小于500pg/L可基本排除急性PTE和DVT 超声、螺旋CT、肺动脉造影及同位素扫描等进一步确诊 治疗急性期溶栓为主，可使肺栓塞死亡率由36％降到8％，同时肝素抗凝 手术后出现不明原因、难以解释的呼吸困难和低氧血症，严重时发生晕厥或猝死，应高度怀疑发生肺栓塞！ 妊娠期VTE的预防和处理 妊娠期VTE治疗的循证医学证据级别为II级 产科血栓风险指南 SOGC－－加拿大妇产科学会 药物治疗：抗凝溶栓 目前小剂量普通肝素是治疗VTE的标准方案，能有效降低VTE的发生率 已经有妊娠期低分子肝素治疗VTE的应用，但经验有限 在VTE的初始治疗肝素化后，需要在整个妊娠期及产后6~12周进行维持抗凝治疗、或持续共3个月的抗凝治疗 【初始治疗】 治疗之前应获取：全血细胞计数包括血小板计数、APTT 普通肝素：初次剂量为5000iu，随后维持每24小时30000iu。每剂使用后6小时复查APTT 维持APTT在治疗范围（1.5-2.5倍于正常对照值）。每24小时重复使用一次 测定血浆肝素水平，维持血浆肝素水平在0.2-0.42u/ml或APTT在60-85秒 表3 静脉使用普通肝素方案（40IU/ml肝素静滴） APTT（秒） 剂量 注意事项 50 重复一剂 2880IU/24小时 静滴 每6小时重复检测APTT 50-59 2880IU/24小时 静滴 每6小时重复检测APTT 60-85 维持原剂量不变 次晨检测APTT 86-95 1920IU/24小时 静滴 次晨检测APTT 96-120 停用30分钟 1920IU/24小时静滴 每6小时重复检测APTT 120