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建设项目环境影响报告表 （试行） 项目名称: 建设单位(盖章): 编制日期 年 月 日 国家环境保护总局制  环 境 影 响 评 价 资 格 证 书 (彩色原件缩印1/3) 评价单位 (公章) 项目负责人： 评价人员情况 姓 名 从事专业 职称 上岗证书号 职责 建设项目基本情况 项目名称 建设单位 法人代表 联系人 通讯地址 省(自治区、直辖市) 市(县) 联系电话 传真 邮政编码 建设地点 立项审批部门 批准文号 建设性质 新建□改扩建□技改□ 行业类别 及代码 占地面积 (平方米) 绿化面积 (平方米) 总投资 (万元) 其中：环保投资(万元) 环保投资占总投资比例 评价经费 (万元) 预期投产日期