人体物质出入境申请表.docVIP

附件1： 人体物质出入境申请表 项目名称： 样品名称： 申请单位： （盖章） 地 址： 邮政编码： 联 系 人： 电 话： 传 真： 申请日期：　　　 年　　月　　日 卫生部科技教育司制  填写说明： 1、申请人在填写申请表前，应仔细阅读《关于加强医用特殊物品出入境卫生检疫管理的通知》及有关文件。 2、按申请表的格式，如实地逐项填写。 3、填写申请表要求字迹工整、清晰。 4、申请书一式2份连同有关材料（项目批准文件复印件、项目申请人与国外合作机构或国外中心实验室中、英文协议复印件、项目申请人与国内各研究机构协议复印件、参与研究的国内各研究机构伦理委员会批件复印件、正式的研究方案、知情同意书及受试者签名件），经所在单位审查同意后上报。 5、外文缩写首次出现时，请给出原文全称。 6、表格不够可另附页，或登陆卫生部网站下载。 7、本申请表可以复制，复印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册。 人体物质  名　称 总数量 及单位规 格出 (入) 境 拟出（入） 境 日 期包装每包装容量包装 数量样品来源和 采集方式样品用途样品毒性情况拆检注意事项出入境口岸 外方接受（输出）单位或中心实验室名称中文英文地址中文英文负责人姓名电 话 项 目 简 况 项目名称批准文号批准机构 中方 负责 单位名称地址类别A.工商企业□　　　　B.科研事业□ C.其他□（请注明）：负责人姓??电话中方协作单位单位名称地址类别负责人电话 外方 合作 单位名称中文英文地址中文英文负责人姓名电 话 本单位审查意见： 法人代表：　　　　　　　　　　　　 　公 章 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日卫生部或省、自治区、直辖市卫生行政部门专家组意见： 负责人签字：　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　 年　　月　　日卫生部或省、自治区、直辖市卫生行政部门审批意见： 负责人：　　　　　　　　　 　　　　　　 公　　章 年　　月　　日