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河南省自主创新产品专项 验收申请书 （事前立项事后补助类） 产品名称： 产品型号： 所属领域：□工业 □农业 □社会发展 申请单位名称： （公章） 单位法人代表： （签章） 联 系 人： 联系电话： 电子信箱： 主管部门： （公章） 填表日期： 年 月 日 河南省科学技术厅 河南省财政厅制 二○一五年七月 填　报　说　明 申请书必须由单位法定代表人（或委托授权人）签字，并加盖单位公章。申请单位名称必须与单位公章一致。 单位详细地址务必写明市（县、区）以及具体的街道、门牌号等信息。 申请单位应如实填写各项内容，应保证产品知识产权等方面有关材料的真实性。由此可能引起的法律纠纷，由申请单位负责。 申请书用A4纸双面打印，申请书及附件统一于左侧装订成册，不使用塑料封面。 一、基本情况 产品名称承担单位项目总投入 万元其中：研发投入万元产品研发起始时间产品初次上市时间单位注册资金万元上年末总资产万元上年度营业总收入万元上年度净利润万元上年度纳税总额万元上年度出口创汇万美元上年末资产负债率%上年度研发费用万元产品研发负责人联系电话计划执行情况□提前完成 □按期进行 □延期实施产品研发购置科研仪器设备（10万元以上）情况万元 台·套产品技术水平□国际首创 □国际领先 □国际先进 □国内首创 □国内领先 □国内先进 □其他： 应用行业领域□农、林、牧、渔业 □采矿业 □制造业 □电力、燃气及水的生产和供应业 □建筑业 □交通运输、仓储和邮政业 □信息传输、计算机服务和软件业 □批发和零售业 □住宿和餐饮业 □金融业 □房地产业 □租赁和商务服务业 □科学研究、技术服务和地质勘查业 □水利、环境和公共设施管理业 □居民服务和其他服务业 □教育 □卫生、社会保障和社会福利业 □文化、体育和娱乐业 □公共管理与社会组织 □国际组织 □其它： 产品上市后的经济社会效益年生产能力销售数量年销售收入年净利润年纳税总额就业人数市场占有率国内：国际：项目完成时 取得的成果申请专利 项，其中发明专利 项，实用新型专利 项 授权专利 项，其中发明专利 项，实用新型专利 项科技奖励 项，其中国家级 项，省部级 项，其他 项研究报告、论文 篇，专著 部培养博士 名，硕士 名二、产品自主知识产权、技术成果及品牌情况 产权形式著作权及相关权利植物新品种集成电路布图设计专有权地理标志其他获得（项）产品核心技术的知识产权授权情况（可视情况自行添加表格行）序号知识产权名称权利人授权号批准时间有效期授予 部门12……产品研发获得国家级、省部级奖励情况(可视情况自行添加表格行)序号获奖时间获奖成果名称获奖类别12……产品通过的国内外权威部门认可的各类检测、认证、许可情况(可视情况自行添加表格行)序号检测/认证/许可名称授予部门授予时间有效期(何年月-何年月)12……商标名称商标所有权人商标注册号专用权期限至商标状况□注册商标 □未注册商标 □驰名商标 □河南省著名商标 □河南省名牌产品 □其他 商标所有权获得途径□本单位申请获得 □从国内单位或公民购买获得 □其他三、企业及产品情况概述 单位简介（企业主营业务、研发及生产组织情况、近年来取得经济社会效益情况等，限1000字） 产品研发进度，以及主要预期指标完成情况(需对照任务合同书逐项说明，限1000字) 产品主要性能配置、功能与用途，以及对产业发展带动情况评述（请与国内外