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河南省自主创新产品专项申报书 （奖励性后补助类） 产品名称： 产品型号： 所属领域：□工业 □农业 □社会发展 申报单位名称： （公章） 单位法人代表： （签章） 联 系 人： 联系电话： 电子信箱： 推荐部门： （公章） 填表日期： 年 月 日 河南省科学技术厅 河南省财政厅制 二○一五年七月 填　报　说　明 申报书必须由单位法定代表人（或委托授权人）签字，并加盖单位公章。申报单位名称必须与单位公章一致。 单位详细地址务必写明市（县、区）以及具体的街道、门牌号等信息。 申报单位应如实填写各项内容，应保证产品知识产权等方面的有关材料的真实性。由此可能引起的法律纠纷，由申报单位负责。 申报书用A4纸双面打印，申报书及附件统一于左侧装订成册，不使用塑料封面。 一、申报单位基本情况 企业名称　组织机构代码　注册地址　注册时间　注册资本　 万元现有资产总值　 万元现有员工数　 人研发人员数 人企业登记注册类型□国有企业 □集体企业 □股份合作企业 □联营企业 □有限公司 □股份有限公司 □私营企业 □港澳台投资企业 □外商投资企业 □其他 获得省级以上 技术研发资质情况□高新技术企业 □工程技术研究中心 □重点实验室 □创新型（试点）企业 □企业技术中心 □工程实验室 □工程研究中心 □产品质量监督检验中心 □其他（ ）前三位股东名称出资金额所占比例(%)主要产品上年度产量上年度销售收入占全部销售收入比例(%)……上年度主营业务收入 万元上年度研发投入 万元上年度净利润 万元上年度研发投入比例 %上年度纳税总额 万元上年末资产负债率 % 二、产品基本情况 产品名称产品研发投入万元产品研发起始时间产品初次上市时间技术领域□电子信息 □高端装备 □生物医药 □新能源 □新材料 □现代农业 □节能环保 □新能源汽车 □其他 技术来源□国外技术 □国内高校、科研院所技术 □自有技术 □其它 产品开发形式□合作开发 □独立开发 □引进消化吸收 □其它应用行业领域□农、林、牧、渔业 □采矿业 □制造业 □电力、燃气及水的生产和供应业 □建筑业 □交通运输、仓储和邮政业 □信息传输、计算机服务和软件业 □批发和零售业 □住宿和餐饮业 □金融业 □房地产业 □租赁和商务服务业 □科学研究、技术服务和地质勘查业 □水利、环境和公共设施管理业 □居民服务和其他服务业 □教育 □卫生、社会保障和社会福利业 □文化、体育和娱乐业 □公共管理与社会组织 □国际组织 □其它 产品近三年已实现经济效益 （对照产品上市时间填写）年度销售 数量计量 单位销售额 (万元)利润 (万元)出口创汇额(万美元)缴增值税 （万元）近第一年近第二年近第三年产品预计今后经济效益年度销售 数量计量 单位销售额 (万元)利润 (万元)出口创汇额(万美元)缴增值税 （万元）后第一年后第二年 三、企业近三年承担省财政支持的科技项目情况表（一个项目一张表） 项目名称立项部门项目类别立项编号项目负责人项目实施期限年 月—— 年 月项目总投资万元财政补助总额万元省财政资金下达文号文件下达时间年 月 日项目实施情况□已结项（验收） □正常进行 □延期实施 □因故终止结项（或验收）部门项目结余 或结存经费万元项目主