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PAGE  PAGE 8 基地类型： □ 科普场馆类 □ 科普公园类 □ 科普活动站类 □ 专题基地类 天津市科普基地申请书 基地名称： 基地负责人: 主实施单位： 联系人： 联系人电话: 通讯地址： 上级主管部门： 申请日期： 天津市科学技术委员会 二○一三年制填 写 说 明 1. 本申请书适用于天津市科普基地申报，凡符合本通知所附《天津市科普基地认定管理办法》的单位，均可申报。 2.本申请书及其附件是基地评审、评估、论证的唯一依据。基地申请单位必须实事求是填写本申请书，确保信息表的内容和数据与本单位实际情况完全一致，并提供真实而必要的证明材料。 3.基地申报材料包括： （1）《天津市科普基地申报书》统一用A4纸打印和复印，左侧装订成册。请不要另行制作封面，不采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订方式。内容包括： a. 项目信息表（表中的各栏目不得空缺，无相关内容时填“无”，不得超过规定字数，不得改动表格的格式和内容，数字一律取整数，单位名称要写全称）； b. 基地实施方案； c 配套经费来源承诺书； d. 基地实施单位承诺书； f. 附件（组织机构代码证复印件、天津市科普教育基地申报材料\ 相关证明材料）。 （2）申请书电子文档一份，以“基地负责人姓名+申请年度”为文件名，包括除附件外的全部申报材料。 4.基地申请者必须严格按照表格格式和要求填写和打印，不得自行改变版式、取消和增加条目。 5.本申请书一式5份连同电子版本报送市科委指定的受理机构。 申报基地信息表 基本信息基地名称基地类别□ 科普场馆类 □ 科普公园类 □ 科普活动站类 □ 主题基地类基地负责人及联系人情况基地负责人姓名性别年龄职务职称学位专业毕业院校留学国别回国日期人才种类身份证号电话手机联系人姓名性别年龄职务职称学位专业毕业院校身份证号电话传真手机电子邮箱总人数留学回国人数其中（按职称）正高级副高级中级初级其它项目实施单位情况主实施单位单位性质组织机构代码法定代表人上级主管部门联系地址注册资金总资产年科普工作专项经费单位总人数科普专职工作人数 项目简介申报单位现有基础 (限400字以内) 总体目标 (限200字以内) （基地认定后所达到的科学普及效果）主要建设内容 (限250字以内)（必须清晰地叙述基地的主要建设内容） 年度工作进度安排 (限200字以内)（按每三个月填写） 年度固定开展科普活动简介 （限400字以内）主要科普创新点（限150字以内）科普基地建设预期成效 (限150字以内) 其它需要说明的情况 (限150字以内) 申报单位承诺书 申报单位负责人承诺： 1.本申请书提供的材料真实可靠，不存在知识产权争议； 2.基地信息表中所填内容与申报单位实际情况完全一致； 3.遇重大变动，一定及时向审批单位报告并履行有关程序; 4.其它（请叙述）： 申报单位负责人签名（亲笔）： （申报单位公章） 年 月 日  申报单位上级主管部门意见 同意申报。我们将认真履行管理职责，督促基地申报单位完成好基地认定后的制度建立、活动组织、经费落实等工作。 负责人（签字）： （单位公章） 年 月 日区（县）科委推荐意见 负责人（签字）： （单位公章） 年 月 日  天津市科普基地申报材料 提 纲 一、申报单位简介 二、管理方式及日常工作情况 1.是否有专项科普年度计划及工作计划 2.是否有科普相关管理办法和工作制度 3.科普活动的组织方式 三、经费情况 四、基础科普设施情况