急性ST段抬高心肌梗死指南解读-2013.pptVIP

急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗;目 录;一、前言;指南对治疗的建议以国际通用方式表示;二、心肌梗死的定义、诊断和分类;全球心肌梗死工作组发布MI新定义(ESC/ACC/AHA/WHF);（三）心肌梗死临床分类;STEMI的病理学;三、早期医疗与急诊流程;(一)早期分诊和转运推荐;所有 12 小时内发病并且有症状的 ST 段心肌梗死都应该实施再灌注治疗。直接 PCI 是再灌注治疗的首选方法，并且应由有经验的医师进行操作。 ;;;(二)缩短院内时间延迟 10min内完成首份心电图，30 min内开始溶栓治疗，120min内完成球囊扩张(即从就诊至球囊扩张时间120 min)。 不具备PCI条件且不能在120min内完成转运的医院，应立刻进行溶栓治疗(I，B)。 对怀疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接PCI，建议院前使用抗栓治疗，包括强化抗血小板药物(水溶性阿司匹林150-300mg。氯吡格雷300mg)和抗凝药物(普通肝素或低分子肝素)(I，C) 进行CABG者，不用抗血小板药物;四、临床和实验室评价、危险分层;AMI诊断至少具备以下两条;血清生化标志物;血清生化标志物;鉴别诊断;危险分层;五、人院后初始处理和再灌注治疗;（一）住院后初始处理 ;(二)再灌注治疗;直接PCI;I 级 直接 PCI治疗应针对缺血症状持续时间少于 12小时的STEMI 患者。（证据等级A） 直接 PCI 治疗应针对缺血症状持续时间少于 12 小时、不宜使用纤维蛋白溶解疗法（与首次医疗接触延迟无关）的患者。（证据等级 B） 直接 PCI治疗应针对发生心源性休克或急性严重心力衰竭（与心肌梗死出现的延迟无关）的患者。（证据等级 B） ;IIa 级 对于症状出现后 12 至 24 小时内，临床和/或心电图证据表明存在局部缺血的患者，适宜采用直接 PCI治疗。（证据等级 B） III 类：危害 对血液循环稳定的STEMI患者进行直接PCI治疗时应避免对非梗死动脉进行PCI。（证据等级 B） ;IIa 类 对进行直接 PCI 治疗的患者适宜采用人工血栓抽吸。（证据等级 B） ;直接PCI;直接PCI;直接PCI;直接PCI;直接PCI;IIa 类 直接 PCI 治疗后，患者适宜每日服用 81mg 阿司匹林而非较高的维持剂量。（证据水平B） 在服用普通肝素（UFH）的 STEMI 患者进行直接 PCI 治疗（无论是否植入支架或氯吡格雷预治疗）时，适宜开始静脉糖蛋白（GP）IIb/IIIa 受体拮抗剂治疗，如阿昔单抗（证据等级 A）、高剂量替罗非班丸剂（证据等级 B）或双片剂埃替非巴肽（证据等级 B）。 IIb 类 STEMI 患者直接 PCI治疗前，在预导管插入实验室环境（如救护车、急诊室） 中为患者静脉注射 GPIIb/IIIa受体拮抗剂可能较为合理。 在 STEMI患者进行直接PCI治疗的过程中，在冠状动脉内注入阿昔单抗可能较为合理。（证据等级 B） 在患者植入药物洗脱支架过程中，可以考虑连续使用超过一年的 P2Y12抑制剂。（证据等级C） ;III 类：危害 先前有中风或短暂性脑缺血发作病史的患者不可使用普拉格雷。（证据等级 B） ;直接PCI;I 类 对于进行直接PCI 的STEMI患者，推荐如下抗凝方案： 注射普通肝素同时服用片剂以维持治疗活化凝血时间水平，并考虑患者是否服用GPIIb/IIIa受体拮抗剂（证据水平 C）；或 有无普通肝素治疗史情况下，服用比伐卢定。（证据水平 B） IIa 类 对于具有高出血风险的进行直接 PCI 治疗的STEMI患者，比伐卢定单抗治疗优于普通肝素与GP IIb/IIIa 受体拮抗剂联合治疗。（证据水平 B） ;直接PCI;(二)再灌注治疗;溶栓治疗;溶栓治疗;III 类：危害 ST 段压低患者不能进行溶栓治疗，除非怀疑后壁心肌梗死或当出现与 aVR 导联ST段抬高相关的梗塞。（证据级别：B）; 溶栓获益 溶栓治疗是通过溶解动脉中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。STEMI时，不论选用何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、心率或既往心肌梗死病史，获益大小主要取决于治疗时间和达到的TIMI血流。 发病3h内行溶栓治疗，其临床疗效与直接PCI相当。 发病3-12h内行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI，但仍能获益。 发病12-24h内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效(IIa，B)。溶栓的生存获益可维持长达5年。左束支传导阻滞、大面积梗死患者，溶栓获益最大。 院前溶栓获益更大，但条件难以达到; 溶栓禁忌证（一） 既往任何时间脑出血病