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现场评估意见
现场评估意见：
评估人员签名： 年 月 日综合评定意见：
年 月 日备注：
1、“机构类别”一栏填综合医院、专科医院、单位职工医院、卫生所（室）、延伸门诊等。
2、“隶属部门”一栏填例如××局、××厂、××公司、××医院等。
3、“医疗收入”含挂号、检查、诊疗、放射、手术、化验、输血、输氧及其它医疗收入。
4、本表一式贰份：医保经办机构、定点单位各一份。表格要求大小为A3，正反面。
襄阳市基本医疗
保险定点医疗机构申请表
申请单位：
申请时间：
襄阳市人力资源和社会保障局制
单位名称机构代码机构类别医院等级法人代表隶属部门注册资金病床数邮政编码单位地址医保联系人联系电话执业许可证号单位开户银行及帐号卫生技术人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员其他人员合计
年 份收
入年总收入(万元)其中：药品收入其中：医疗收入门
诊年门诊人次门诊人次平均费用（元）其中：药品费住
院年出院人次出院患者平均住院天数出院患者平均住院费用（元）其中：药品费申请服务项目（在相应序号上打√）：
参保职工个人帐户支付的门诊医疗服务。
参保职工门诊和住院医疗服务。
其它项目（注明）：
（申请单位章）
法人代表签字： 年 月 日
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