2014版浙江省住院病历质量检查评分标准解读(浙二).ppt

浙江省住院病历质量检查评分标准解读;病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和 医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录 ;宝贵的文档资料 依法执业、依法行医的真实记录； 诊断疾病和决定治疗方案的重要依据； 医疗诊断经验与技术能力学习的源泉； 临床科研和医学教育的原始珍贵资料； 医疗过程重要的法律证据。 医院管理的依据 医疗质量、医疗水平、医疗活动的指标数据来源； 医疗管理的决策参考； 医院评价和监督工作的依据。;入院病历（包括入院记录、一般体格及专科检查） 病程记录（首次病程、日常病程、上级医生查房、疑难病历讨论、术前小结、手术记录、术后首次病程、会诊记录等） 各类谈话记录（72小时、病危、病重等） 知情同意书（手术、操作等） 出院记录等等 ;病历书写的基本要求;病历资料完整，记录内容应客观准确不相互矛盾，合理复制病历内容。 非执业医师书写的病历应有执业医师审核签字；下级医师书写的上级医师查房记录应有查房医师审核签字。 病历修正应该用双划线划去，在其旁修正与补充，有修正人签名和时间，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。 打印病历字迹清晰，手工书写的内容应字迹清楚，病历排序正确，页码标示准确，相关人员亲笔签字、可辨。 已书写成文的记录不得异时重抄、重新打印。确要重抄、重新打印的要保留原始记录附在本页后。;下级医师使用上级医师工号 案例1： 一患者在院治疗期间多次抢救、告病危，后治疗效果不佳，患者家属对治疗过程提出质疑投诉至医务科。 患方：病历是你们医生写的，不客观，不能作为依据。A医生根本不在医院，病危谈话、抢救医嘱均竟都是A医生，并有A医生手工签字。要求与A医生当面对质。 ;右肘;案例3： 患者男，64岁，冠状动脉搭桥术，术后5小时左右开始出现血压逐步下降，心率增快，经抢救治疗无效。 病历中的问题：家属提供的手术记录与医方提供的手术记录不一致。 医学会：家属坚持医院修改病历不同意医学会鉴定 法院认为：医方对患方已复印的手术记录进行修改导致整本病历不被认可。医院败诉。 ;左膝关节交叉韧带重建手术记录：10点半位置建立隧道。（应为1点半，病人提出）;案例5： 一患者病情危重在我院就诊，家属对抢救过程提出质疑，出于当地风俗考虑原定“非医嘱出院”，主管医师做了相应准备。后因与医院交涉未果改变主意，主管医师于是重新书写了死亡记录。在封存病历前，主管医师突然想到要再拉一张“直线”心电图归入。 庭审：家属提出患者死亡记录中死亡时间16:53，心电图时间17:48，医院伪造病历。;;较2010版修订要点 突出病案首页 强调病历基本质量，设置单项否决 检查要求与扣分说明一一对应，便于操作 去除原标准中重复扣分项（签名、复制等纳入书写基本要求、删除“诊疗合理性、准确性”一栏等） 突出原则性，使标准更加灵活（鉴别诊断、术前讨论等），尽量适应临床实际工作 ;关于“单项否决”;单项否决指标;;;新版首页部分新增项目说明;;药物过敏：本次住院及既往就诊过程中明确的药物过敏史，并填写具体药物。 死亡患者尸检：非死亡患者应当在“□”内填写“-”。 0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术。 切口愈合等级“其他”：出院时愈合情况尚未明确的状态。 “颅脑损伤患者昏迷时间”：按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写昏迷时间的总和。 在“□”内填写适当阿拉伯数字。缺省的填写“-”。 ;“省五项”内容 省卫生厅关于明确执行新住院病案首页有关规定的通知（浙卫办医【2012】24号） ;常见的首页填写问题;入院记录;入院记录;现病史的注意事项;入院记录;婚育史、月经史： 结婚年龄、配偶及子女健康状况； （适龄结婚×） 病历不当复制导致男女混淆。 体格检查： 认真查体准确描述：（浅表）淋巴结无肿大 用词不能模棱两可：心浊音界扩大不明显 肝略大、质稍硬，神欠清 不遗漏重要阳性和阴性体征 不要前后矛盾、左右错误 专科情况，记录鉴别诊断相关体征 麻醉插管导致牙齿脱落引起的纠纷 ;;诊断排序一般原则;再次入院记录;病程记录;;病程记录;上级医师查房记录;;有创诊疗操作记录;术前： 主刀医师查房、术前讨论记录（如有）、术前小结、手术知情同意书（明确患方意见）、麻醉术前访视、麻醉知情同意书 手术相关： 手术记录、麻醉记录、安全核查、风险评估、手术清点记录、书中谈话 术后： 术后首次病程记录、术后谈话、术后主刀查房 （外院专家手术由本院一助代替，相关记录应有体现） ;术前主刀查房的例外情形仅限急诊手术。 术前讨论、手术审批范围不做明确界定，根据各医院相关制