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团体保险金给付申请书 交接编号：报案编号：赔案编号： 地市： 经办人： 案件接收日期： 注意： 1、对于非身故案件的申请，申请人必须为出险人本人。 2、“一、基本信息”和“四、申请人声明”申请人必须填写；“二、详细信息1”、“三、详细信息2”视申请事项填写。 3、为了保障您的权益，填写《团体保险金给付申请书》前，请仔细阅读团体保险理赔申请须知中提示事项，并详细填写相应栏目。 一、基本信息——出险人必须填写： 出险人姓名性别年龄身份证号码申请人姓名性别年龄身份证号码手机号码联系电话保险合同号申请人与出险人关系□本人 □配偶 □父母/子女 □监护人出险人单位出具分割单□是 □否索赔金额合计大写: 拾 万 千 佰 拾 元 角 分 （小写: 元）单证张数合计 张二、医疗责任就诊详细信息1 □境内医疗 □境外医疗 就诊原因：申请项目□意外门、急诊 □意外住院 □疾病住院 □女性生育 索赔金额： 元 序号就诊日期费用(元)单证张数序号就诊日期费用(元)单证张数序号就诊日期费用(元)单证张数序号就诊日期费用(元)单证张数181522291623310172441118255121926三、身故、残疾、重疾详细信息2 是否交通工具意外 □是 □否 申请项目□意外身故 □意外残疾 □意外烧伤 □重大疾病 □疾病身故索赔金额：元事故经过事故日期地点现状事故原因事故是否已 通知保险公司 □是，请注明日期： □否事故是否报公安/交警 /劳动或卫生部门处理□是（请附材料） □否单证张数： 张四、申请人声明——申请人必须填写： 郑重声明：本人保证在理赔申请书上所填内容详尽确实并亲笔签名；本人同意任何单位或个人均可向承保公司提供与此次理赔申请有关的资料（包括病历、账单、司法证明资料等）； 申请人签字（必须申请人本人签署）： 年 月 日五、保险公司意见 理算日期： 年 月 日 剔除完全自费金额： 元 剔除自费明细：计算公式：赔款=（总金额 -统筹金额 -自费金额 -免赔 ）× %= 元本次赔款金额：￥ 元□门诊 □住院/特病历史赔款： 元本次累计： 元医疗监审签章：理赔人员签章：备注： 本表一式四份：第一联保险公司留存 第二联申请人留存 第三、四联交接人留存 保险公司盖章：