药品零售企业经营许可.docVIP

药品零售企业经营许可 延续申报材料 企业名称： X年X月X日 药品零售企业经营许可延续材料目录 1、药品经营许可证延续申请表； 2、药品经营许可证正副本、GSP证书、营业执照正副本原件及复印件； 3、承诺保证书； 4、企业法人、企业负责人、质量负责人（质量管理员）的个人简历表，执业药师资格证书、学历证书、职称证书、聘书等原件及复印件，身份证复印件； 5、企业从事药品处方审核、验收、保管、养护、营业人员的执业药师资格证书、学历证书、职称证书、聘书等原件及复印件，身份证复印件； 6、营业场所、仓库所处街区位置(百度地图截图打印即可)、内部设计的平面布置图及房屋产权证明文件或者租赁协议（附房屋产权证明文件）复印件； 7、其它材料。企业内外设置布局照片（含牌匾和人员合影，柜台照片应有拆零、易串味、含特药复方制剂专柜，中药斗及相关计量器具照片，冷藏柜、阴凉区、空调、蚊蝇灯、温湿度计照片）。 备注： 以上材料需电脑打印，纸型为A4纸，字体为宋体，材料每页应加盖公章，装订成册一份上报（封皮蓝色）。 受理编号： 《药品经营许可证》 延续申请表 申请企业（盖章）：____________________________________ 申请日期：________________________________________ 联 系 人：_____________________________________________ 联系电话：___________________________________________ 传真电话：___________________________________________ 齐齐哈尔市食品药品监督管理局 填表说明 一、 受理编号由受理市局填写。 二、 本表由申请换发《药品经营许可证》的企业填写，一式两份。 三、 法人企业单位都填写；法人企业单位不填写企业法人。 四、 企业形式填写单体、门店或分支机构。 五、 企业性质是指法人企业、非法人企业或个体。 六、房舍来源是指自有或租赁；面积为使用面积。 七、本表所列各项内容填写不下时均可另加附页。 八、表中内容的填写尽量打字；不能打字的，用碳素笔填写。 企 业 基 本 信 息企业名称注册地址经营范围企业成立时间 企业歇业时间企业性质经营方式法人负责人质量负 责人质量机构负责人处方审核员验收员原许可 证号GSP证号 设施设备信息房舍来源 总面积营业室 面积仓库面积生活辅助 面积冷藏柜阴凉区空调其 它 设 施 设 备 企业质量管理文件目录 企业变更信息时间变更项目变更后内容 审 查 意 见 市 食品 药品 监督 管理 部门 审查 意见 受理人： 验收人： 首席代表B角审批意见： 首席代表A角审批意见：许 可 的 内 容 、 事 项企业名称注册地址法定发表人 （企业负责人）质量负责人经营方式零售 □ 零售（连锁）□经营范围中成药□ 化学制剂□ 抗生素制剂□ 中药饮片□ 生化药品□ 生物制品□ 二类精神药品□仓库地址许可证证号许可证流水号许可证有效期自 年 月 日 至 年 月 日