烧伤 入院首记.docVIP

湖南省儿童医院佛山市顺德区龙江医院 住 院 病 历 记 录 姓名：甘秀英甘秀英吴艾嘉刘炜东毛延光许文飘许文飘 性别：女女女男男男 年龄：37岁46岁12岁8 岁30岁 科室：外一科外一科外一科外一科外三科 床号：2635502016 住院号：167645167645164058132365164042162210162210 PAGE  PAGE 8 R-YW051/A页 第 病 程 记 录 2011-05-05 16：53 病 程 记 录 20101-011-2311826 - 098：10 5516：20 病例特点： （一）病例特点： 1、患儿女者许文飘，男性，30岁，性，7岁，因“下腹部、阴茎包皮不能翻开2+12年双侧下肢烫伤6天全身多处火焰烧伤1小时余右手食、中指被冲床致伤疼痛、流血、活动受限半小时”于今天上午收入我科病程： 3小时。 （一）病例特点： 2、临床表现：跌伤后左肘关节肿痛活动受限。 3、1既往史：、青年男性患儿者青年学龄前中儿童年，女女性，烧伤史为学龄儿童，病史122年余急性外伤史。 2、主诉：患者于昨今日下午不慎被开水火烫焰烧伤颜面部及左上臂及双前臂，左侧腰背部伴疼痛，伤后即感伤处疼痛发热，无畏寒、发热，无肢体麻木，无胸闷、气促及呼吸困难，无头晕、乏力，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，即到旺岗我院门诊就诊，予换药清洗创面，抗炎等治疗（具体不详）后，疼痛未减轻，今为进一步治疗，就诊我院急诊，以“全身多处烫伤”收入我科。受伤以来，精神尚可，未进食，大小便正常。伤处疼痛，无畏寒、发热，无肢体麻木，无胸闷、气促，无头晕、乏力，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰等。患者于6天前不慎被开水烫伤下腹部、双侧下肢，伴疼痛，伤后到顺德区第一人民医院住院，予抗炎对症治疗，伤处疼痛减轻，无畏寒、发热，无肢体麻木，无胸闷、气促，无头晕、乏力，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰等。今要求入我院进一步治疗。 患儿家长述约患儿出生后发现包皮不能外翻，排尿无胀痛，初未予重视，未行特殊处理。12年来患儿包皮一直未能上翻，包皮无红肿，无尿痛、无尿频、尿急，无畏寒、发热及特殊不适，在学校体检发现“包茎”，今为求进一步手术治疗，入住我院。近段时间以来，精神食纳???常，大便正常，无咳嗽、咳痰、气喘 患儿家长述约患儿出生后发现包皮不能外翻，排尿无胀痛，初未予重视，未行特殊处理。去年8月包皮红肿，伴有尿痛，无尿频、尿急、无畏寒、发热及特殊不适症状，于我院就诊，诊断为“包茎，包皮炎”，予以抗生素口服，病情好转，但包皮不能翻开症状同前，为求进一步诊治，第一次住入我院。起病以来，精神食纳正常，大便正常。患者于半小时前工作时不慎被冲床压伤右手食中指，即致伤指疼痛、流血、活动受限，伤后无昏迷，无恶心呕吐，无四肢抽搐，即被他人送我院求治，而来我科，经检查包扎伤口后拟“右食、中指皮肤裂伤，食指屈肌腱断裂（部分）”诊断，收入院作进一步治疗。伤后精神差，无恶寒、发热，二便正常。 3、入院体查：T 376.79℃ P 11066次/分 R 220次/分 BP 122/75mmHg WR11.5kgT36.4℃ ,P92次/分,R20次/分BP116/92mmHg T36.47℃，P 7870次/分，R20次/分，BP96132/6728mmHg，神志清楚，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率80781166092次/分，律整，各听诊区未闻及杂音，肝脾肋下未触及，腹平软，无压痛，肠鸣音正常。颜面部及左上臂及双前臂，左侧腰背部见约5%浅Ⅱ°烧伤创面，红肿，表皮完整，触痛明显，局部可见小水泡，内含淡黄色澄清液体,无化脓。 红肿热痛，局部可见水泡，内含淡黄色澄清液体,部分皮肤破损，少许渗液，无化脓。下腹部、双大腿内后侧、双小腿前侧多处见烧伤痕基底潮红，包扎敷料可见少量黄色脓性渗液，无恶臭。 男性外阴，包皮口细小，包皮不能完全外翻，龟头不能完全外露，阴茎长约3.5cm，龟头包皮内有一白色小肿物，约0.5×0.5cm未触及肿物，双侧睾丸位于阴囊内，约2×1.5×1立方厘米大小。 右食指中节掌侧见一1cm长不规则伤口，黑色物质污染，深及肌腱，见指深屈肌腱部分断裂，右食指屈曲活动稍受限，指端血运可，感觉正常，右中指中节掌侧见一1cm长斜形伤口，深及皮下，右中指屈曲活动可，指端血运可，感觉正常。 4、辅助检查：2011年01月11日右手正斜位片意见：右手未见骨折及脱位暂缺。 两年前跌伤右肘部，在长沙南湖医院诊断为：肱骨骨折（具体不详），行闭合复位，石膏外固定术后一年逐渐出现右肘向内翻转畸形。否认肝炎结核病史，否认药物过敏史，否认手术输血史，预防接种按国家计划进行。 4、入院体检