2016.2心肌梗死的护理查房.伤doc.docVIP

PAGE  PAGE 7 XX县人民医院 ICU护理查房记录 病人姓名：XXX 床号7床 诊断：心肌梗塞时间：2016.2.10 16：30地点：ICU办公室主持人XXX 记录人：XXX参加人员 查房内容：一例心肌梗塞患者的护理查房 主持人XXX护士长）副主任护师：今天我们对7床程志真进行护理查房，请汇报病史 XXX（护士）汇报病史：患者XXX，女性，78岁，因 突发胸痛4+小时于 2016年1月30日11:50入院。查体：T 36.2℃ P 106次/分 R 26次/分 BP 139/100mmHg 神志清楚，精神差，双侧瞳孔直径约0.25mm，对光反射灵敏，床旁心电图提示：窦性心动过速，I度房室传导阻滞，II、III、aVF ST段弓背向上抬高改变，给予吸氧，丹红改善循环，环磷腺苷营养心肌，阿司匹林肠溶片、氯吡格雷抗血小板凝聚，硝酸甘油扩冠，泮托拉唑抑酸保护胃粘膜，对症、支持等治疗。心内科会诊：患者急性前壁ST抬高性心肌梗死明确，建议患者行溶栓治疗，患者家属拒绝行溶栓治疗。入院诊断：1、冠心病： 急性广泛前壁心肌梗塞 窦性心律不齐 心脏不大 心功II-III级：2、酸碱失衡。 实验室检查： 心肌标志物：肌酸酶同功酶 [CK－MB]： 8.0ng/ml；超敏肌钙蛋白 [TropI3]： 0.37ng/ml；肌红蛋白 [MYO]： 124.2ng/ml；提示心肌损伤 凝血功能回示：PT活动度 [PT%]： 69.23%；国际标准化比值 [INR]： 1.20；部分凝血酶原时间 [APTT]： 33.30S；部分凝血酶原时间比 [APTTI]： 1.11%；纤维蛋白原 [FBG]： 3.63g/L；凝血酶时间 [TT]： 16.30S；凝血酶原时间 [PT]： 15.90S；提示未见明显异常。 血常规回示：红细胞 [RBC]： 4.14*10^12/L；血红蛋白 [HGB]： 116g/L；红细胞比积 [HCT]： 36.80%；血小板 [PLT]： 348*10^9/L；中性粒细胞百分比 [%NEUT]： 93.31%；白细胞 [WBC]： 10.51*10^9/L；提示分类中性粒细胞增高 肾功回示：尿素 [UREA]： 8.64mmol/L；肌酐 [CREA]： 42umol/L；尿酸 [UA]： 239umol/L；胱抑素C [Cysc]： 0.94mg/L；肾小球过滤率 [GFR]： 83.47ml/min；提示尿素氮增高。 肝功回示：总胆红素 [TBIL]： 6.90umol/L；直接胆红素 [DBIL]： 2.60umol/L；间接胆红素 [IBIL]： 4.30；谷丙转氨酶 [ALT]： 16U/L；谷草转氨酶 [AST]： 32U/L；谷草/谷丙 [AST/ALT]： 2.0；碱性磷酸酶 [ALP]： 77U/L；谷氨酰???肽酶 [GGT]： 18U/L；乳酸脱氢酶 [LDH]： 221U/L；总蛋白 [TP]： 73.10g/L；白蛋白 [ALB]： 41.00g/L；球蛋白 [GLOB]： 32.10g/l；白球比 [A/G]： 1.3；α－L-岩藻糖苷酶 [AFU]： 26.40U/L；未见异常。 电解质回示：钾 [K]： 3.77mmol/L；钠 [NA]： 139.6mmol/L；氯 [CL]： 101.5mmol/L；钙 [CA]： 2.05mmol/L；磷 [P]： 0.86mmol/L；镁 [MG]： 0.72mmol/L；铁 [Fe]： 11.1umol/L；未见异常。 血糖[GLU]： 8.07mmol/L， 患者现患者神志清楚，精神稍差，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.25mm，对光反射迟钝。未诉心悸、胸闷、胸痛，持续予无创呼吸机辅助通气，仍有心累、气促，呼吸频率19-30次/分，心率波动在97-115次/分，持续予多巴胺及去肾上腺素静脉泵入，血压维持在66-129/39-90mmHg之间，氧饱和度维持在95%以上。血糖波动在4.3-9.0mmol/L之间。 主持人XXX（护士长）副主任护师：请大家讲一下急性心肌梗死病因及发病机制 XXX（护士） 概念 急性心肌梗死：是心肌缺血坏死在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉急剧下降或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致的心肌坏死。 其病变大多数为冠状动脉粥样硬化，少数为其他病变，如急性冠状动脉栓塞。 二、病因 冠状动脉粥样硬化病变的基础上，并发粥样斑块破裂、出血、血管腔内血栓形成，动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛，使管腔迅速发生持久而完全的闭塞时，如该动脉与其它冠状动脉间侧枝循环原先未充分建立，即可导致该动脉所供应的心肌严重而持久缺血。一小时以上即可致心肌坏死，在粥样硬化的冠状动脉管