健康体检年检表.docVIP

附表1-1： 健康体检年检表 姓名： 编号□□-□□□□□ 年检日期责任医生内容检 查 项 目症 状1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛 18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花 22耳鸣 23其他 □/□/□/□/□/□/□一 般 状 况体 温℃脉 搏次/分呼 吸次/分血 压左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg身 高cm体 重Kg腰 围cmB M IKg/m2老年人 认知功能*1粗筛阴性 2粗筛阳性 □/□ 3简易智力状态检查量表，总分 老年人 情感状态*1粗筛阴性 2粗筛阳性 □/□ 3老年人抑郁评分检查，总分 生活质量*SF36评分 脏 器 功 能视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 2听不清或无法听见 　　 □运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 　 □查 体皮肤、巩膜1正常2黄染3苍白 　　　 　 　 □淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 　 　 □ 肺桶状胸：1否2是 　 　 □ 呼吸音：1正常 2异常 　　 □ 罗 音：1正常　　2干罗音 3湿罗音 　4其他 　　 □心 脏心率 次/分 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 　　 □ 杂音：1无 2有 　 □腹 部压痛：1无 2有 　 □ 包块：1无 2有 　 □ 肝大：1无 2有 　 □ 脾大：1无 2有 　 □ 移动性浊音：1无 2有 　 □下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 　 □肛门指诊*1正常　2 触痛　 3包块　 4其他 　 　　　　　 □ 前列腺 ：1 正常　2异常 　　 　　 　 □其 他 健康辅助检查血常规*Hb g/L WBC /L PLT /L 其他 尿常规*尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 大便潜血*1阴性 2阳性（见大肠癌筛查） 　　　　 □ 肝功能*ALT U/L, AST U/L, ALB g/L， TBIL umol/L， DBIL umol/L 肾功能