辐射工作单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况.docVIP

PAGE  PAGE 18 附件 辐射工作单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况 年度评估报告 （　　　　年度） 单位名称： （盖章） 时 间： 辽宁省环境保护厅制  编写说明 1、年度评估报告由辐射工作单位负责编写，是对本单位一年中放射性同位素与射线装置安全和防护状况的全面评估。 2、评估报告一式三份，每年1月31日前上报。省、市环保部门和辐射工作单位各一份。 ３、评估报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。表格填写空间不够，可根据情况调整大小或附页。 4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位涉及到的内容，没有的可不要。如：辐射安全许可证中种类和范围为“使用Ⅱ类射线装置”，则“放射性同位素和射线装置台账”只需填写“射线装置台账”，“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不要。 5、评估报告中“十七、辐射安全与防护年度监测报告”必须附由有资质单位出具的监测报告。 一、辐射安全许可证 辐射安全许可证(正本)复印件 粘 贴 处一、辐射安全许可证 辐射安全许可证(副本)复印件 （只需有发证部门填写内容的页面） 粘 贴 处二、企业法人营业执照（正本）或事业单位法人证书（正本） 企业法人营业执照（正本）或事业单位法人证书（正本）复印件 粘 贴 处三、法定代表人身份证复印件 法定代表人身份证复印件 粘 贴 处 （加盖本单位公章） 四、联系方式 法 定 代表人姓 名职务固定电话移动电话传 真辐射安全与防护管理机构及负 责 人机构名称负责人姓 名职务固定电话移动电话传 真专职辐射安全与防护管理人员（联系人）姓 名职务所在部门学历固定电话移动电话传 真电子信箱通讯地址邮 编 五、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员情况汇总 放射源数量Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类Ⅴ类合计非密封放射性物质 工作场所等级 （在相应等级下打√）甲级乙级丙级丙级以下射线装置数量Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类合计辐射工作人员数量总数辐射安全与防护管理人员数六、放射性同位素和射线装置台账 放射源台帐 序号核素出厂日期出厂活度(Bq)标号编码类别用途场所来源/去向登记日期登记人来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向六、放射性同位素和射线装置台账 非密封放射性物质台账 序号核素总活度 （Bq）频次用途来源/去向登记日期登记人来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向六、放射性同位素和射线装置台账 射线装置台账 序号装置名称规格型号类别用途场所来源/去向登记日期登记人来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向七、辐射安全和防护设施设备的运行与维护情况（包括安全联锁装置、监控报警设施、工作指示信号、辐射警示标志、监测防护仪器