急性心功能不全和急性冠脉综合征.ppt

重症心血管病的诊断和治疗;;;;;ICU常见的重症心血管病有多种，心血管急症疾病谱前几位分别是急性心力衰竭（33．2％）、心律失常（21．6％）、高血压急症（16．3％）、急性冠状动脉综合征、心肌梗死等。 今天主要学习急性心力衰竭和急性冠状动脉综合征的诊断和治疗，这既是重症医学科常见急危重症，也是卫生部三级综合医院评审对综合医院医疗质量与安全指标进行监测与追踪评价的两个重要的必须掌握的单病种。;只有重视和加强ICU医护人员对重症患者心血管急症的诊断水平和处理能力，才能更好地提高ICU救治水平、提高重症患者抢救的成功率。 ; 急性心力衰竭;概 念;常见病因 ;诱发因素 ;诊断与鉴别诊断思维要点 ; 抢救与治疗措施;抢救程序;抢救程序;抢救措施 ;（一）体位： 迅速将患者头侧位置升高，采取端坐位或45°以上角度半卧位，如患者病情允许时可将 发生急性肺水肿的患者两腿摆成自然下垂状，以减少回心血量。 （二）吸氧： 迅速调整吸氧浓度和吸氧量，给予中或高流量（4-6L/min）吸氧，也可以在吸氧湿化瓶中加入20-50%酒精（不再加水），也可以使用三甲硅油消泡气雾剂、1%硅酮以缓解呼吸困难。乏氧严重患者可给予人工机械辅助通气，已经采用人工机械通气的患者可加大氧气浓度或调整呼吸模式。;（三）镇静剂： 1．安定：10mg，肌肉注射；或5-10mg，静脉注射。 2．吗啡：3-5mg，静脉注射；或5-10mg皮下注射或肌肉注射。 3．哌替啶（杜冷丁）：50-100mg，肌肉注射；或50mg加入25%葡萄糖20ml，静脉注射。 4．注意事项： （1）安定静脉注射不宜过快或剂量过大，有呼吸中枢受抑制（未给予机械通气）的患者或昏迷者不宜使用。 （2）吗啡适用于急性肺水肿伴烦躁不安者，对同时伴有休克、昏迷、呼吸抑制、严重肺部疾患和老龄患者应慎用或禁用。 （3）哌替啶适用于吗啡禁忌者或不能耐受者，特别适于伴有心动过缓者。; （四）快速利尿剂： 1．呋喃苯氨酸（速尿）：20～60mg加入5%葡萄糖20ml静脉注射。 2．注意事项： （1）禁用或慎用：低钾血症、低血压或休克、急性心肌梗死、主动脉狭窄、严重糖尿病、氮质血症、高尿酸血症。 （2）使用过程中应注意监测电解质 ;（五）血管扩张剂： 1．硝酸甘油： （1）0.3～0.6mg舌下含服，5～10min后可重复使用。 （2）5～25mg加入葡萄糖中静脉滴注或泵入，由0.3～0.6μg/kg·min逐渐加量至0.5-0.8μg/kg·min。 2．硝酸异山梨醇酯（消心痛）：30mg加入葡萄糖溶液中，适用于冠心病心绞痛伴急性心衰。 3．硝普钠：25～50mg加入葡萄糖中静脉滴注或泵入，0.5～0.8μg/kg·min。 4．酚妥拉明：5～30mg加入葡萄糖中静脉滴注或泵入，0.1～0.2mg/min。; （六）强心剂： 1．洋地黄类： （1）毒毛旋花子甙 K：0.125～0.25mg加入葡萄糖溶液20ml中缓慢静脉注射。 （2）毛花甙丙（西地兰）：0.2～0.4mg加入葡萄糖溶液20ml中缓慢静脉注射。 ;用强心剂注意事项;2．非洋地黄类强心剂： （1）胺吡酮（氨力农）：首次负荷0.75～1.0mg/kg，10～15分钟内静脉注射，然后以5～10μg/min静脉滴注维持。 （2）米力酮（米力农）：首次负荷25～50ug/kg，10～15分钟缓慢静脉推注，维持量0.25～0.75μg/kg·min。 （3）多巴酚丁胺：20～200mg加入250ml液体中稀释后以2～20μg/kg·min静脉滴注。 （4）左孟西旦：首次负荷6～12ug/kg，10～15分钟缓慢静脉推注，维持量0.05～0.2μg/kg·min，持续滴注24小时。（2010年中国急性心衰诊疗指南最新推荐） （5）注意问题： ① 依病情采用间断、短程、小剂量原则。 ② 加强使用过程中的心电监测。;（七）氨茶碱： 1．用剂量：0.25～0.5加入20～40ml液体稀释后缓慢静脉注射。 2．用药注意事项： ① 不做为急性心衰的首选用药，多用于心源性或支气管哮喘不易区分时。 ② 可做为辅助药物用于急性心衰伴有明显哮喘时。 ③ 静脉注射给药时不宜过快（＞15分钟）或浓度过高（＜25μg/ml）。 ④ 急性心肌梗死伴血压降低者忌用。;（八）肾上腺皮质激素类： （1）地塞米松：10～20mg，静脉注射。 （2）甲基强的松龙：80～160mg，静脉注射。 （3）注意事项： ① 不要做为必选药物，可依引发急性心衰的原发病情使用。 ② 使用中应注意激素副作用。 ③ 要注意或预防应激性溃疡出血。;卫生部三级综合医院评审标准; 急性冠状动脉综合征 ;急性冠状动脉综合征（ACS） 是指冠状动脉血流突然减少或完全中断引起的急性心肌缺血、损伤