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PAGE  PAGE 14 ICU病人的镇静治疗 汕头大学医学院第一附属医院 程明华 ICU病人镇静治疗的适应征 ICU病人由于病情危重，身体已处于应激状态，同时不良环境、有创性检查、机械通气等又使病人产生心理应激，出现烦躁、焦虑、恐惧、抑郁、疼痛不适及睡眠异常等。具体来讲,ICU病人的身心应激因素、神经内分泌代谢反应包括以下几方面（图1）。 病理生理改变 低温、高热 低血容量、缺氧 饥饿、脱水、酸中毒 感染、败血症 心理应激因素 恐惧、焦虑 压抑 疼痛不适 睡眠异常 身体应激因素 敌意的环境 有创监测治疗 机械通气 疲劳、定向障碍 危重病人 水、电解质紊乱 水钠潴留 钾排泄增加 机体代谢变化 碳水化合物：高血糖、糖耐量↓ 蛋白质：分解代谢↑、氨基酸用于糖原分解 脂肪：脂质水解↑、自由脂肪酸消耗增加 神经内分泌反应 皮质激素↑ ACTH↑ 胰高血糖素↑ 肾素↑、醛固酮↑ ADH↑、GH↑ 胰岛素↓ 图1 ICU病人的身心应激因素与神经内分泌代谢反应 Bion和Ledingham对ICU病人的调查表明，焦虑和疼痛是其所经历的最常见的不愉快记忆。对此类病人给予必要的镇静治疗可以：①提高病人的舒适程度；②减少病人的应激反应；③便于进行特殊治疗操作。镇静的指征包括：①机械通气；②昏迷病人；③ICU躁动综合征；④诱导睡眠等。在镇痛镇静治疗之前，应尽量明确引起病人产生疼痛及焦虑躁动等症状的原因，尽可能采用各种非药物手段（包括环境、心理、物理疗法等）祛除或减轻一切可能的影响因素，在此基础之上，开始镇痛与镇静治疗。 镇痛与镇静治疗的目的和意义在于：①消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。②帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。③减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎等）干扰治疗，保护病人的生命安全。④降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。有少数报导还指出，对非常危重的病人，诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害。 镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的病人，应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则是在先已祛除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。 二、镇静深度的评估 什么是“ICU的理想镇静水平”仍有争议。1981年提出的ICU镇静目标是将患者与周围环境充分分离。近年来，镇静目标已有改变，大多数观点认为，病人处于“睡眠但容易唤醒”可能是ICU中比较理想的镇静状态。镇静的最佳水平取决于应用镇静剂的目的，包括减轻焦虑、解除疼痛或抑制呼吸驱动力，保持患者的正常睡眠-觉醒周期，使患者有适当的定向力和识别能力。通过调节镇静剂的选择和注射速度，使患者有一定程度的睡眠，但易被唤醒。 镇静过浅将使病人继续处于焦虑和恐惧中，过深可造成患者定向力丧失和心血管功能不稳定，而且难以撤离呼吸机，使病人ICU滞留时间和住院时间延长。定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。目前临床常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分(SAS)，以及肌肉活动评分法(MAAS)等主观性镇静评分以及脑电双频指数（BIS）等客观性镇静评估方法。 （一）镇静和躁动的主观评估 1. Ramsay评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态（表1）。Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。 表1. Ramsay 评分 分值描述1病人焦虑、躁动不安2病人配合，有定向力、安静3病人对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应2. Riker镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)：SAS根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分（表2）。 表2. Riker镇静和躁动评分（SAS） 分值描述定义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自