RCA根本原因答题.pptVIP

RCA基础训練;如何组织根本原因分析团队 如何发现事实 可用于收集资料的工具 如何进行问题定义与确认 案例操作;发掘真相;关于事件之调查必须回溯多远? 必须找哪些部门或哪些人來协助? 需要收集哪些资料? 是否需要组成项目小组?;相关流程之一线工作人员 审慎考量是否纳入与事件最直接的关系人 最好不超过十人,必要时可多加开放 成员的特质－具批判性观点，并有优秀的分析技巧 Facilitator: RCA运作的主要负责人 Team leader:具与事件相关之专业知識且能主导团队运作;可考虑由单一个人进行，如该车间的班组长 该人员的特质－具独立调查能力、客观性 并有优秀的分析技巧;RCA基础训練;異常事件报告 臨床指引、臨床路径、SOP 病歷 輪班表 训練课程纪錄 机器设备维护纪錄 品管记錄;实际操作人员 班组长或物料员 其他操作人员;点滴帮浦 监视仪器 麻醉机 呼吸器 ‥;考??以下之作法 封闭现场 拍照存证 画出平面图 描述人员设备之相关位置 现场重现;RCA基础训練;洁西卡,17岁墨裔小女生,因先天性心脏病,心肺 移植是他唯一的希望 入境US,等候移植三年,动员多方爱心 2/6某一大人的器捐个案出來,几经辗转,最后找 上洁西卡,经手的所有相关人员后來回想起來 没有人曾留意去查捐赠者及接受者的血型 2/7-移植手术直到最后才发现她的血型为Ｏ 型，捐赠者为