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广东省实验动物监测所 GDLAMI/T.074 送样表号： 送样表–【动物】 送样单位信息（由送样人填写）受检单位名称： 联系人： 联系电话： 检验类别：委托 送样日期： 年 月 日报告交付方式：□自取 □快递 报告邮寄地址：检测依据：□GB14622.2-2011 □GB14622.1-2001 其他：检测项目：见附页（由送样人勾选）取样方式：送样SPF级动物运输盒：□是 □否运输方式：样品信息（由送样人填写）序号样品名称品种品系级别样本数受检单位自编号样本性状描述检测项目数送样人签名：以下由检测单位填写样品编号服务期限： 个工作日检测费用： 元样品验收：□满足检测要求监测所收发员签收：备注：注：本表一式两份，一份交广东省实验动物监测所，一份交送样单位。 第 页共 页 填 表 说 明 表内栏目如无内容可填请划“/”；“□”选项：请在相应位置划“√”或进行填写。 样品名称：填写动物种类，例如大鼠、小鼠等。 样品性状：填写样品属性，例如活体动物、皮毛、（黑色）粪便、（无色）血清等。 检测项目数：依据检测项目总数量统计填写。 检测服务通用条款 本所根据送样表中委托方提出的检测项目及服务要求提供检测服务，按约定方式发送检测报告、处置检测样品。委托方按检测要求向本所提供合法、适用、适量的样品并支付检测费用和其他相关费用。 本送样表的更改应以书面形式且经本所确认后生效。更改后即按更改后的送样表执行，检测时间按更改生效时间重新计算。 委托方应预先通知本所任何与本检测服务有关的实际或潜在的已知风险或危险，并承诺所送检之样品符合国家法律的要求。同时，提供给本所有关检测项目的必要信息，以便所需服务有效开展。 送样表中的检测单位及样品名称等由委托方提供，检测报告中使用对应样品名称，由于样品名称所引起的问题及纠纷由委托方负责。 因灾害、事故等不可抗力而造成的样品损失或损坏、检测服务延迟或不能履行时，本所会在合理的时间内通知委托方取消或暂停服务而无需承担责任。 本所检测报告中的数据结果只对所送检的样品负责。 本所出具的检测报告未加盖广东省实验动物监测所报告专用章无效，涂改无效。 本所对实验动物样品均不作留样。 送样表的复印件和传真件均有效。  检测单位信息 地 址：广州市黄埔区科学城风信路11号 邮政编码：510663 电 话：020传 真：020邮 箱 账户名称：广东省实验动物监测所 开 户 行：广东省广州市农业银行科学城支行 帐 号：44063701040009463 检测项目：请在项目及方法前打“√”。 样品编号SPF级 小 鼠病原菌□沙门菌GB/T14926.1-2001 □小肠结肠炎耶尔森菌GB/T14926.3-2001 □假结核耶尔森菌GB/T14926.3-2001 □皮肤病原真菌GB/T14926.4-2001 □支原体□GB/T14926.8-2001（培养法) □GB/T14926.8-2001(ELISA) □鼠棒状杆菌GB/T14926.9-2001 □嗜肺巴斯德杆菌GB/T14926.12-2001 □肺炎克雷伯杆菌GB/T14926.13-2001 □金黄色葡萄球菌GB/T14926.14-2001 □肺炎链球菌GB/T14926.15-2001 □乙型溶血性链球菌GB/T14926.16-2001 □绿脓杆菌GB/T14926.17-2001 □念珠状链杆菌GB/ T14926.44-2001 □大肠埃希菌o115 a,C,(B) GB/T14926.11-2001 □泰泽病原体□GB/T14926.10-2008(IFA) □GB/T14926.10-2008(ELISA)□鼠柠檬酸杆菌GD