特种设备安装改造维修告知书(国家规定范本)课题.doc

PAGE 2 PAGE 1 TS－131 特种设备安装改造维修许可申请书 编号： 申请单位： 设备种类： 施工类别： 申请日期： 申请类别：  国家质量监督检验检疫总局 申请单位基本情况单位名称组织机构代码所在地区代码所在地区单位地址邮政编码法定代表人电 话传 真电子信箱网 址经济类型所属行业成立日期批准成立机关营业执照登记机构营业执照注册号开始工作日期总 人 数固定资产（万元）注册资金（万元）管理者代表管理者代表职位质量保证负责人 取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效期 申请代理机构机构名称机构地址组织机构代码法定代表人代理负责人电 话电子邮箱 传 真PAGE 8 PAGE 9 申请许可类别新申请（包括重新申请）的产品在“新申请许可”栏内打√；持证产品在“原有许可”栏内打○）类别 （类型）级别品种 （型式） 参数 （型号）代表设备 （限制范围、典型设备)原有 许可新申请 许可备 注申请人声明与签署 在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请安装改造维修许可，并接受审查和设备检测。在取得许可后，严格执行有关规定，保证安装改造维修质量，接受监督管理和监督检验。 申请单位法定代表人（签字）： 职务： 日期： 单位主管部门意见 主管部门负责人： 单位（公章） 日期： 受理机构意见 负责人： 日期： （专用章） 受理编号： 不受理编号：  近几年施工数量设备类别（类型）级别年年年年年数量合计 （台、公里）产值 （万元）数量合计 (台、公里)产值（万元） 近几年施工典型设备情况（不含压力管道）工程 项目竣工日期级别品种 （型式）型号 （参数）名称数量 （台）使用单位监检单位 近几年施工典型压力管道情况工程 项目竣工日期类别级别参 数直径 （mm）主要 材质数量 （公里）使用单位监检单位压力温度介质 申请单位资源占地面积（m2）