ICU医疗质量控制制度.docVIP

宁波市第九医院ICU医疗质量控制制度 为保护患者利益、提高医疗质量、减少医疗差错，我科特制定以下医疗质量管理措施 ： 1、严格依法从医，杜绝无证行医。 2、从医院全局出发，积极配合院里工作，与其他科室相互配合。 3、设立医疗质量监督组，科主任负责组织科室质量监督活动。 4、科室坚持患者第一、医疗质量第一的宗旨。 5、严格掌握有创性检查及治疗适应证，作好术前准备及术后工作，严格遵守患者及家属知情同意制度。 6、加强病例书写质量的监控。病历书写及时、准确，严格按照《医疗事故处理条例》及《中华人民共和国执业医师法》要求书写。 7、加强疑难、危重病人的管理与治疗。 8、落实、强化三级医师查房制度。 9、加强用药合理性与安全性的管理。 10、加强护理质量的管理。 11、加强医院感染的管理 12、加强医疗风险的管理，加强医患沟通制度的执行。 13、加强危机管理，强调对突发意外事件防范措施及处理的优先原则与次序，提升应急、应变能力；制定了《重大突发事件应急预案》 14、加强服务意识，提高患者的满意度。 ?二、ICU医疗质量管理与持续改进方案 （一）质量管理 1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进； 2、每月召开1次科室质量与安全讲评会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录； 3、科室对医护人员进行心肺复苏等技能的教育及培训，落实“住院医师规范化培训方案”，考核复苏后基本生命支持的技能，有计划，有记录。医院每半年进行抽查考核1次。医护人员心肺复苏技能应达到较高水平； 4、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程。 （二）医疗规范 1、有危重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。制定患者收入、转出ICU的标准、原则及流程，确保患者得到连贯的、标准和规范的医疗服务； 2、有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施； 3、有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施； 4、有基本和必需的抢救设备与设施目录，其配置符合二级甲等医院数量要求，保持抢救设备完好备齐，有专人管理，每日交接班。有人工呼吸机和其他抢救设备使用记录和操作规程及保养纪录，工作人员能够熟练操作设备。有设备不足时的紧急调用方案； 5、有科室专业特色的“医院感染控制制度”，专人管理，有应急预案，有记录。对MRSA、MRSE、ESBL等MDR感染患者应予适当隔离（转入单间）。 （三）医疗安全 1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论； 2、有“疑难危重症患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时要按照“住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序”进行，患者诊疗方案的制定由主治医师以上人员确定； 3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性； 4、建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科； 5、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”； 6、履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容。告知患者及其家属拒绝复苏和放弃维持生命支持治疗的权利和责任。 （四）病种质量控制 1、有医务科对ICU的质量监控制度，有记录。有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗、检查等服务； 2、收治患者的适宜性。制定患者入、出室“危重程度评分”制度并得到落实，有实施纪录； 3、治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序； 4、检查与处理的适应性（适应症、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等），医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作要相关。有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜； 5、用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息（适应症、