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长沙市芙蓉区卫生许可证申请书 申请单位名称字号 地址 电话 邮编 长沙市芙蓉区卫生局制 卫生许可证申请书填写须知 1、本申请书由申请者如实填写后交卫生行政部门，核发卫生许可证后，由卫生行政部门存档。 2、表格填写请不要使用铅笔及圆珠笔，不得涂改，不得空项（空格处以“无”字填写）。 3、所有材料必须真实有效，提交的复印件需在每张材料上注明“此复印件与原件一致”的字样，并签名，签时间。 4、申请人名称字号按工商行政管理部门《企业名称核准通知书》上核准的名称填写。 5、经济性质应与工商营业执照上的经济性质一致。 6、地址：城区填写市名、路名、门牌号；农村填写县名、乡镇名、路名(或行政村名)门牌号(或自然村名)。 7、应体检培训人数，按规定应当取得健康体检和卫生知识培训合格证的负责人、卫生管理员、生产经营人员等的人数。 8、许可项目：填写似许可的类别。餐饮服务(五类8种)：①特大型餐馆(3000㎡以上不含3000㎡)；②大型餐馆(500—3000㎡不合500㎡含3000㎡)；③中型餐馆(150—500㎡不含150㎡含500㎡)；④小型餐馆(150㎡以下含150㎡)；⑤快餐店；⑥小吃店；⑦饮品店；⑧食堂。公共场所(七类28种)：①宾馆、饭馆、旅店、招待所、车马店、咖啡馆、酒吧、茶座；②公共浴室、理发店、美容店；③影剧院、录像厅(室)、游艺厅(室)、舞厅、音乐厅：④体育场(馆)、游泳场(馆)、公园；⑤展览馆、博物馆、美术馆、图书馆；⑥商场(店)、书店；⑦候诊室、候车(机、船)室、公共交通工具。 9、基本卫生设施：应按照国家颁布的各类卫生规范规定的要求详细、如实填写所具备的的各种卫生设施。 10、要求保密的材料应提出保密意见。 申请人名称字号 单位地址 法定代表人 或业主 电 话 座机 手机 家庭地址 身份证号码 联系人 电 话 座机 手机 经济性质 国有（ ）集体（ ）个体（ ）私营（ ）股份制（ ） 外商独资（ ）中外合资（ ）中外合作（ ） 有限公司（ ）有限公司分支机构（ ） 职工人数 应体检人数 建筑结构 砖混（ ）框架（ ） 其他（ ） 使用面积 M2 座位数 原许可证号 申请许可项目 申请许可生产 经营方式 餐饮服务（ ）公共场所（ ）饮用水（ ） 申报单位保证书 本申报单位保证：本申请表所填的内容，所附的资料均真实、可靠，如有不实之处，我单位愿负相关法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人、业主（签章） ： 年 月 日 需要提交全部材料目录： 餐饮业1-14、19项 公共场所1-10和16、17、19项 生活饮用水1、2、4、5、6、10、15、18、19项 所提交资料应用和申请表大小相同的A4纸打印或复印，所提交的（复印件需在每张材料上注明复印件与原件核对无误，并签名、签时间）不得使用传真件，外文资料应有中文译文，并将所附资料整理装订，申请人应签章。 1、《长沙市芙蓉区卫生许可证申请书》； 2、法定代表人资质证明、身份证复印件或负责人、业主身份证复印件； 3、工商行政部门的《企业名称预先核准通知书》或工商营业执照复印件； 4、委托代理人资格证明：法定代表人（或负责人、业主）委托书、委托代理人身份证复印件；（委托申请办理的应提供） 5、卫生管理组织和卫生管理制度（建筑面积200m2以上提供）； 6、从业人员花名册和健康证明复印件； 7、生产经营活动的场所和设备布局，卫生设施等示意图（生产经营场所平面布局图）（制作间要绘详细）； 8、基本卫生设施情况：消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或者设施； 9、经营场所合法使用的有关证明（场所租赁合同和房屋产权证明复印件）； 10、食品及公共卫生安全管理员资格证、身份证复印件（建筑面积100㎡以上提供）； 11、食品卫生安全承诺书； 12、专（兼）食品安全管理员花名册（100m2以上的餐饮服务单位和所有学校、幼儿园食堂需要提供）； 13、食品生产经营企业在项目开工建设或办理证照前，应先到区环境保护部门办理环保审批手续； 14、水质全分析报告（使用自备水源的应提供）； 15、