职业病病例个案调查表.doc

上海市职业病病例个案调查表 调查对象：各类确诊尘肺新发病例、慢性职业中毒及慢性职业病病例（急性职业中毒、接触性皮炎、化学性皮肤灼伤、化学性眼灼伤、电光性眼炎以及中暑除外） 病例编码□□□□ 上海市职业病病例个案调查表 1．一般情况 身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 姓名： 性别：⑴男□ ⑵女□ 出生日期： 年 月 日 工龄 接尘（毒）工龄 检出时工种 检出时工龄 户口所在地： 省（市） 县 区 乡镇 街道 村 联系电话 邮编 在沪住址： 市 区 县 乡 街道 电话 单位名称： 地址： 电话 2．职业病史与个人史： 2.1 职业史 职 业 史 单位 接触毒物名称 工 种 起 迄 日 期 工 龄 接触时间（时/天） 量（公斤/月） 防护情况 2.2 近三年职业性健康检查情况 体检 史 单位 年龄 接触毒物名称 工种 体检 日期 体检 类型 体检结果 2.3.职业病诊断史 诊断史 诊断日期 职业病种类 病情 程度 诊断所在地 诊断 单位 主要 症状 诊断后处理 预后 2.4 本次主要症状及体征： 2.5 实验室检查 请提供主要检查项目结果 ： 2.6 个人史 吸烟史：（是，否） 吸烟 支/日 年；已戒： 年 月 饮酒史：（是，否）饮酒 两/日 年；已戒： 年 月 3.岗位基本情况与防护： 3.1 本岗位工艺流程简述： 3.2 职业卫生防护设备使用情况：无□ 有□ 名称 正常运转：是□ 否 3.3 个人防护用品使用情况：无□ 有□ 名称1 名称2 使用情况：经常、偶尔、从不；更换周期：不定期□ 定期□ 个/月（日） 3.4 近三年工作岗位职业病危害因素检测情况 测定时间 测定点 职业病危害因素名称 浓度 范围 浓度（mg/m3）或强度（dB（A）） 超标率% MAC TWA STEL 3.5 本岗位同工种工人职业病发病情况 序号 姓名 性别 出生日期 在本岗位开始工作日期 离开本岗位日期[2] 职业病名称 确诊日期 之前是否接触职业病危害因素 是 接触年限 职业病危害因素种类 粉尘 化学因素 物理因素 生物因素 其它 调查单位： 调查人 签名 ： 调查时间： 年 月 日 1