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蛛网膜下腔出血（SAH） PBL病例分析 教学目的 熟练掌握 1.SAH的概念，病因发病机制。 2.SAH病理及病理生理。 3.临床表现。 4.辅助检查。 5.诊断及鉴别诊断、治疗、预后。 2 病例 患者,男性，61岁。 因“突发剧烈头痛，伴意识障碍3天”入院。 既往“高血压病”病史多年。 入院查体：T38.0℃，R24次/分，P105次/分，BP155/93mmHg. 浅昏迷，双瞳孔等大等圆，φ3.0mm，光敏，四肢肌力检查未配合，双Babinski征（-），颈抵抗（+）,Brudzinski征（-）。 Question 1 该病例考虑诊断什么病 患者可能因何原因发病 意识障碍常见于那些疾病 患者近期可能出现那些并发症 如何向病人家属的解释，告知 问题讨论 1.神经内科教材 2.专业书籍 3.网络，影音资料 4.医学期刊，专家等 补充资料 查头颅CT（发病后）：“鞍上池双侧侧裂池积血。” 患者诊断：蛛网膜下腔出血。 SAH概念：指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称为原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑卒中的10%，是一种非常严重的常见疾病。还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔，称为继发性蛛网膜下腔出血。 主要参考资料：《神经内科学》（人民卫生出版社 第七版教材） 总结 初步处理：入院后给予“尼莫地平”静脉泵入，加强呼吸道管理，脱水等治疗，患者意识好转。 总结 患者意识转清后出现幻觉，自诉右侧肢体无力，查体：神清，言语可，定向力正常，右侧上下肢肌力3级，双Babinski征（-），颈抵抗（+），双Kernig征（-），Brudzinski征（-）。 补充资料 Question 2 如何解释患者出现的精神症状 患者右侧肢体无力症状有无定位诊断意义 为查明病因，进一步如何检查 问题讨论 1.神经内科教材 2.专业书籍 3.网络，影音资料 4.医学期刊，专家等 总结 1.SAH约25%的患者会出现精神症状，如欣快，谵妄，幻视等。此外，并发症“脑血管痉挛”可表现为波动性的偏瘫或失语。 2.大脑前动脉-前交通动脉瘤可有意识障碍，精神症状，偏瘫等表现，患者右侧肢体无力症状不一定具有定位诊断意义，不能作为与脑出血鉴别诊断的依据。 3.再出血，脑血管痉挛，脑积水，癫痫发作等均是该患者可能发生的并发症。 4.CTA，DSA检查可确定病因。 主要参考资料：《神经内科学》（人民卫生出版社 第七版教材） 头颅CTA 补补充资料资料 头颅CTA 补补充资料资料 头颅CTA 补补充资料资料 头颅CTA 补充资料 1.增强CT提示:A2部血流速度较快，显示增强影。 2.根据CTA见:A2起始部异常扩张，前交通动脉显示不清，瘤颈观察不理想。诊断高度怀疑A2起始部梭性动脉瘤？前交通动脉瘤？由于CTA重建信号的丢失及其分辩率的限制，特别时对血管变异时，对该部的动脉瘤容易误诊。 17 Question 3 根据头颅CTA提示，患者可否确诊“颅内动脉瘤”。 大脑前动脉-交通动脉瘤的定位症状有哪些 患者出现偏瘫与脑血管痉挛是否有关 颅内动脉瘤的病理特征是什么 患者预后将会如何 下一步该如何处理 分组讨论 总结 1.患者诊断：大脑前动脉-前交通动脉瘤。 2.大脑前动脉-前交通动脉瘤可有意识障碍，精神症状，单侧或双侧下肢瘫痪等症状。 3.脑血管痉挛(CVS)常于病后3-5天开始发生，临床症状取决于发生痉挛的血管，常表现为波动性的轻偏瘫或失语，TCD或DSA可确诊。 总结 4.颅内动脉瘤好发于脑底动脉环分叉处及其主要分支。约85%的动脉瘤位于Willis动脉环前半环颈内动脉系统，即颈内动脉颅内段、大脑前动脉、前交通动脉、大脑中动脉、后交通动脉的后半部。 绝大多数先天性动脉瘤呈囊状或浆果状。瘤壁一般光滑如囊，多数由先天薄弱的血管壁构成，常位于较大动脉的分叉处。 颅内动脉瘤的大小悬殊很大，通常在0.5～2cm。动脉瘤的破裂与其大小有一定关系，一般认为破裂的动脉瘤较大，未破裂的动脉瘤较小。动脉瘤破裂的临界大小为直径在0.5～0.6cm。直径超过0.5cm的动脉瘤出血机会逐渐增多，其直径超过3.0cm后，则颅内压增高的症状取代了出血症状。 总结 5.世界卫生组织调查显示SAH中国发病率约为2.0/10万人年，亦有报道为每年6-20/10万人。SAH预后与病因、出血部位、出血量、有无并发症及是否得到适当治疗有关。动脉瘤性SAH死亡率高，约12%患者到达医院前死亡，20%患者死于院后，2/3患者可存活，但其中有一半患者会遗留永久残疾，主要为认知功能障碍。 6.由于我院条件限制，建议患者转院治疗。 主要参考资料