硬皮病肾危象研究报告.ppt

硬皮病肾危象(Scleroderma renal crisis, SRC) 天津市人民医院肾内科 吴谊青 系统性硬化症（SSC） 系统性硬化症或称硬皮病是一种病因不明，以局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征的自身免疫性疾病。除皮肤受累外，也可影响心、肺、胃肠道和肾脏等器官。 本病的严重程度和发展差异较大： 部分患者有弥漫性皮肤增厚，病变发展迅速且伴有多种内脏器官受累，称为弥漫性硬皮病。 另一部分患者皮肤病变呈局限性，通常只限于手指和面部，称为局限性硬皮病。 本病常与其他自身免疫性疾病重叠存在 发病年龄以20-60岁多见，女性：男性发病率为4:1，儿童相对少见。 SSC诊断标准 美国风湿病学会关于系统性硬化症的诊断标准： 主要条件 　 肢端硬化：从指端到掌指关节或趾端到跖趾关节的皮肤呈对称性增厚、绷紧，此变化也可累及整个肢体、面部、颈部及躯干（胸部和腹部）。 次要条件 ①指端硬化：以上皮肤改变仅出现在手指末端 ②指端凹陷性瘢痕或指垫（指腹）组织消失 ③两侧肺基底纤维化 具有以上主要条件或至少两项次要条件时，可以诊断SSC。但对于早期患者，症状表现不典型时，临床医师的经验、判断及密切随访十分重要。 　 临床表现 最多见初期表现是雷诺现象及肢端和面部肿胀，并有手指皮肤逐渐增厚。70%病例首发症状为雷诺现象。 皮肤病变一般先见于双侧手指及面部，如肢端、面部肿胀、面具脸等，然后向躯于蔓延。 多关节痛和肌痛常为早期症状，也可出现明显关节炎和侵蚀性关节病。 消化道：仅次于皮肤受累和雷诺现象，其中食管受累最为常见，表现为吞咽困难和吞咽痛。 肺：主要表现为间质纤维化，与肺动脉血管病变常同时存在，30-40%患者有肺动脉高压。 心脏：心脏增大，心衰，心律失常，肺心病。 肾脏：大多较轻，仅有少量蛋白尿、轻中度高血压及慢性肾功能不全。少数病例可发生硬皮病肾危象，即急进性极度高血压伴急性肾衰竭 其他：可合并干燥等综合征，甲状腺炎，胆汁性肝硬化，脑神经病。 硬皮病肾危象(SRC) 系统性硬化症肾脏受累的主要类型包括：硬皮病肾危象，慢性肾疾病和炎症性肾损害。 SRC是系统性硬化症(SSc)最凶险的并发症，好发于弥漫型SSc，往往在起病后4年内发生，是弥漫型SSc的重要死亡原因。 发病率各家报道不一： SRC在日本人发生率 5%，在高加索人发生率20% Traub等报道824例硬皮病患者中肾危象发生率8.3%； 国内少见：赖松青等报道了105例硬皮病，25例（24%）有肾损害，其中3例肾危象；刘冬研报道了11例硬皮病合并肾损伤，6例肾危象，肾活检提示典型硬皮病血管病变，2例同时有抗髓过氧化酶中性粒细胞胞浆抗体阳性，肾活检为III型新月体肾炎。 SRC的高危因素 弥漫型SSc早期皮肤病变迅速进展 贫血和/或血小板减少 血压升高 心包积液 充血性心衰 应用大剂量激素 抗RNA聚合酶抗体阳性 临床表现 恶性高血压 急性肾功能衰竭 高肾素血症 微血管病性溶血性贫血、血小板减少 实验室检查 重度贫血和血小板减少 尿液检查可见中等量蛋白尿和红细胞 外周血涂片见到破碎红细胞有助于早期诊断TTP 血肌酐、尿素氮升高 血清纤维蛋白原水平较前下降，并可检测到纤维蛋白降解产物 抗RNA聚合酶III在SSc合并SRC患者阳性率为25%-33% ANA阳性率90%以上，斑点型和核仁型。 20-40%血抗Scl-70抗体阳性，约30%类风湿因子阳性 组织学特征 典型硬皮病肾危象病变以肾动脉病变最为显著，主要累及小叶间动脉、弓形动脉，表现为纤维素样坏死、血管内膜粘液样变和纤维粘液样增生（图一）、肾小球毛细血管袢内血栓形成（图二）。 组织学特征 组织学特征 有研究发现，肾活检病理改变出现动脉内膜粘液样增厚和小动脉纤维素样坏死者预后差。 肾小管间质改变主要由血管病变引起，表现为少量淋巴细胞浸润和肾小管萎缩、间质纤维化（图五、六）。 组织学特征 免疫荧光主要为IgM及补体成分（包括C3、C4、C1q）的非特异性沉积（图七）。电镜检查无电子致密物沉积。 治 疗 首选ACEI 血液透析或腹膜透析 血浆置换（针对MHA或TTP） 前列腺素 钙通道阻滞剂或血管紧张素II受体拮抗剂 血管紧张素转化酶抑制剂 尽早用药、持续用药 在引入ACEI和透析前，SRC多在1年内死亡，死亡率为100%。 ACEI奇迹般地改善了SRC的预后，提高生存率 ACEI能够逆转高肾素血症，改善肾功能，控制血压 肌酐3mg/dl，提早应用ACEI，可避免透析 肌酐3mg/dl，是否应用ACEI有争议，有学者认为即使肌酐继续升高，仍需应用，可使50%-55%透析患者终止透析 联合应用CCB、ARB 前列腺素 存在争议，其益处： 降低SSc肺动脉高压患者血管阻力 减少雷诺现象