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（1）5WHY步骤 4个步骤: 1、说明问题并描述相关信息。 2、问“为什么”直到找出根本原因。 3、制定对策并执行。 4、执行后，验证有效性； 如验证有效，进行标准化、推广经验。 千万不能忽视第1步：说明问题并描述相关信息 要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息, 做到让所有相关人员都了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。 如果不想这样 千万别忘记第一步 一些要点 （1）确认所描述的状态为事实（what、where、when、who等），而非推断、猜测； （2）尽可能分享已知的相关信息； （3）可以的话，使用数据进行说明 避免： （1）假定臆测的原因 （2）模糊不清 第2步-问为什么 问 题 1-为什么? 1-原因 2-原因 3-原因 4-原因 根 源 如果提出的答案，无法被认为是在第1步中问题的根本原因，继续问“为什么”并找出答案。 直到问题的根本原因已被识别。 2-为什么? 3-为什么? 4-为什么? 5-为什么? 找出每个原因的根源 若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。 问题 直接原因 直接原因 原因 原因 原因 根本原因 原因 根本原因 原因 原因 根本原因 推导的同时进行验证 C C C C C C C C C C C C C C C 异常的发生 (原因/后