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《高等学校学生及家庭情况调查表》填表说明
附件1
高等学校学生及家庭情况调查表
学校: 院(系): 专业: 年级: 学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族 身份证号 码 政治面貌 入学前
户 口 □城镇 □农村 家 庭
人口数 毕业
学校 个人
特长 孤 残 □是 □否 单 亲 □是 □否 烈士或优抚对象子女 □是 □否 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 (区号)- 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生
关系 工作(学习)单位 职业 年收入(元) 健康状况 影响家庭经济
状况有关信息 家庭人均年收入 (元)。学生本学年已获资助情况 。
家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件: 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 。
家庭成员失业情况: 。家庭欠债情况: 。
其他情况: 。 签章 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字:
单位名称:
(加盖公章) 年 月 日 民政部门信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 (区号)-
说明:1、该表每一个空格都必须填写完整,表中数据如有涂改,视为无效。 2、“家庭人均年收入” 家庭成员“年收入(元)”相加/家庭成员人数,这几栏的数据一定要对应,并不许涂改。 3、家庭人均年收入/12之后农村不超过150元(含150元),城镇不超过250元(含250元)。
4、“影响家庭经济状况有关信息”若没有此种情况,则填“无”,有若有,则详细填写。
5、“签章”一栏必须有签字(“学生本人”和“学生家长或监护人”签字后必须盖手印),盖公章。
6、“学生家庭所在地乡镇或街道民政部门”,此公章必须是政府部门的章,村委会和居委会的章无效。
7、“民政部门信息”一栏必须填写详细、准确。
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