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江苏省土地整治项目规划设计机构 评价推荐申请表 申报机构： （盖章） 申报日期： 《江苏省土地整治项目规划设计机构申请表》填表说明 1．本表一律采用计算机填写，用A4纸打印。电子版本可以从江苏省土地学会网站下载。 2填写内容必须真实、准确。 3. 应如实提交规定的有关证明材料复印件，复印件按照所属申请表的顺序整理后附后。 4．“表-土地培训情况”、“表-发表论文情况”为选填表格；其他表格必填。 5．填写“表3 专业技术人员情况”、“表5 主要技术装备情况”、“表6 主要应用软件情况”、“表7 近年承担过的主要土地情况”等申请表时，参照“技术装备及应用水平基本要求”填写。 6.申请表及证明材料装订成册，提交纸质材料一式三份，光盘一份 表1机构简介 机构称 法定代表人 （或委托人） 机构成立 时间 工商号或事业单位法人证书登记号 机构等级 证书号 发证日期 经营范围 通讯地址 邮编 联系人 联系电话 办公室 电子邮箱 手机 办公用房面积 （平方米）机构当年职工总数（人） 年度工作业绩（项目总数） 项目数 规模总量（公顷） 占补平衡项目数 与重大建设工程配套的专项土地复垦方案数 承担课题总数 其中 获得部省级奖项数 获得市厅级奖项数 备注 表2 机构基本情况 表3 专业技术人员情况 序号 姓名 性别 年龄 毕业情况 职 称 职务 身份证明 用工形式 备注 学历 学位 毕业 院校 毕业 时间 专业 职称 任职时间 类型 号码  表4 从事土地技术人员（学历/专业/职称）规模 专 业 人数 土地资源管理 土地利用规划 城市与区域规划 地 理 地 质 学 测绘科学与技术 地理信息系统 环境科学与工程 地质资源与地质工程 计算机科学与技术 经 济 学 法 学 其 他 合 计 总 数 按 职称分 高级 职称 中级 职称 初级 职称 初级以下职称 按学历分 研究生及以上 本科 大专 中专及以下 表5 主要技术装备情况 序号 名 称 型 号 数 量 主要性能 备注 填表说明： 名称：填写技术装备类别，例如笔记本电脑、扫描仪、激光打印机等。 型号：填写技术装备的品牌和具体型号，例如“Thinkpad T420”、“HP Laserjet 5200”等。若同一类装备有多个品牌及型号，建议分为多行填写。需提供技术装备购买发票或单位证明材料复印件。 数量：该类别装备数量，单位：台。 主要性能：该型号技术装备的主要性能描述，例如：笔记本电脑的主要性能可填写“CPU：双核3.2G，内存：4GB，硬盘：500G 7200转，显卡：独立显卡1G显存”。 表6 主要应用软件情况 序号 软件名称 版 本 数 量 用途 备注 填表说明： 名称：填写软件名称，例如Microsoft Office、AutoCAD、ArcGIS Desktop等。 版本：填写软件具体版本，例如对于Microsoft Office可填“2010”、对于ArcGIS Desktop可填“10.1”等。需提供软件购买发票或单位证明文件复印件。 数量：该软件安装数量。 用途：使用该软件完成的工作。  表7 近年承担过的主要土地 填表说明： 1、项目类型包括省以上投资项目（代码A）、市级投资项目（代码B）、占补平衡项目（代码C）、增减挂钩项目（代码D）、专项复垦方案（代码E）、专题研究（代码F）、其他（代码G）。 2、参与方式包括独立完成、合作完成。  表8 土地整治项目规划设计服务质量评价表 项目承担单位： （盖章） 从业机构名称 土地开发整理项目名称 土地开发整理项目类型 设计质量评价 服务态度评价 后续服务评价 诚信度评价