自查自纠表和承诺书.docVIP

附件1： 阜宁县药品零售企业自查自纠表 企业名称： （盖章） 序号 自查内容 自查结果 是 否 1 2010年以来是否存在购销假药行为 2 2010年以来是否曾涉及含特殊药品复方制剂、含兴奋剂制剂流弊案 3 2010年以来是否受到药监部门的行政处罚（附处罚决定书） 4 2010年以来是否存在违反GSP的行为及整改情况 5﹡ 是否存在进货把关不严，从非法渠道进货行为 6﹡ 是否建立首营品种、首营企业、合格供货方档案 7﹡ 是否存在超方式、超范围经营药品情况 8﹡ 是否存在未按规定要求销售处方药 9﹡ 是否存在超限量销售含特殊药品复方制剂、含兴奋剂制剂等违法违规销售 10﹡ 是否存在药品销售去向不清等情况 11﹡ 是否存在进货税票和销售清单，其药品名称、规格、厂家、数量、批号、金额等内容与验收记录和实物不符等情况 12﹡ 是否存在税票和销售清单与财务账目、收汇款单位、品种、数量、金额等内容不符等情况 13﹡ 是否做到省局规定的“十二个不”即：即不从非法渠道购药，不从资质证明不符合规定的人员手中购药，不销售假冒伪劣药品，不采用违法手段销售药品，不销售标签说明书不符合规定的药品，不违规销售处方药，不为违法者提供票据或存储药品，不降低GSP认证时已达到的标准，不出租或变相出租柜台，不为药品或非药品作虚假宣传，不搞任何方式的虚假让利，不误导和欺骗消费者 14 执业药师是否在职在岗，是否能够按规定要求履行职责 15 执业药师劳动合同、工资单、养老保险、医疗保险、培训考核记录是否齐全 16 营业员是否有岗位培训合格证和体检合格证 17 是否有冷藏、阴凉、常温保管品种目录（含中药饮片、中药材） 18 是否对冰箱或冰柜、温（湿）度记录仪等进行必要的验证或校准 19 是否对冰箱或冰柜温湿度进行至少一天2次的记录，数据与实测是否一致 20 是否制定冰箱冰柜故障应急预案 21 冰箱或冰柜的容积、功率、使用效果等是否能适应经营需要 22 是否对上游单位配送冷藏药品过程和到点状况进行审核并有记录 23 冷链管理和操作人员是否有参加《江苏省药品冷链物流操作规范》的学习培训计划和记录，是否进行考核 24 进销存数据是否加入药监部门的远程计算机监管网并正常运行 25 上传的进销存数据与实际是否一致，上传是否及时准确 企业存在需要说明的其它问题： 备注：1.序号5、6、7、8、9、10、11、12、13为集中整治重点检查项目。 2.序号 1、2、3、4项自查结果为“是”或其它项目自查结果为“否”时，均应另附情况说明。 自查自纠日期： 企业质量负责人： 附件2： 阜宁县药品零售企业集中整治行动 自查自纠承诺书 阜宁县食品药品监督管理局： 我药店按照国家局及省局专项整治的要求进行了全面的自查，自查自纠表中填写的各种数据真实可信，如有虚假，本药店愿承担相应的法律责任。 今后，我药店将严格执行国家局及省局药品流通监管等各项规定，严格执行药品GSP，进一步加强票据管理、人员管理和对购销药品各方资质的审查，如出现购销假药、向无资质单位和个人违规销售含特殊药品制剂、含兴奋剂制剂等违法行为，我药店将积极配合、接受食品药品监管部门的依法处理。 特此承诺！ 企业名称（盖章）： 承诺人（法人代表或企业负责人签字）： 承诺日期： 2 － － — 3 —