肺栓塞中国专家共识2010年解析.ppt

* 抗凝治疗—低分子量肝素 根据体重给药，如100 IU/kg/次，皮下注射每日1～2次。使用该药的优点是无需监测APTT。 严重肾功能不全的患者在初始抗凝时使用普通肝素是更好的选择(肌酐清除率30 ml/min)，因为普通肝素不经肾脏代谢。严重出血倾向的患者，也应使用普通肝素进行初始抗凝，一旦出血可用鱼精蛋白迅速纠正。 抗凝治疗—低分子量肝素 其他APTE患者，都可使用皮下注射低分子量肝素进行抗凝。低分子量肝素的分子量较小，HIT发生率较普通肝素低，可在疗程大于7天时每隔2～3天检查血小板计数。 建议普通肝素、低分子量肝素至少应用5天，直到临床症状稳定方可停药。对于大块肺栓塞、髂静脉及(或)股静脉血栓患者，约需用至10天或者更长时间。 抗凝治疗—低分子量肝素 使用低分子肝素一般情况下无需监测。但对肾功能不全的患者需谨慎使用低分子量肝素 抗凝治疗—其他新型抗凝药物 选择性Ⅹa因子抑制剂，目前在我国上市有磺达肝癸钠和利伐沙班等药物，其适应症均为预防骨科术后静脉血栓形成等。 因此批准剂量也是预防血栓形成的剂量。目前国内还没有这些药物治疗肺栓塞的经验。 近期美国FDA增加了磺达肝癸钠治疗者可能出现APTT延长相关的出血事件、出现血小板减少的警示。 抗凝治疗—华法林 病人需要长期抗凝应首选华法林。华法林是一种维生素K拮抗剂，它通过抑制依赖维生素K凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)的合成而发挥抗凝作用。 初始通常与低分子量肝素联合使用，起始剂量为2.5～3.0 mg/d，3～4日后开始测定国际标准化比值，当该比值稳定在2.0～3.0时停止使用低分子量肝素，继续予华法林治疗。 华法林抗凝治疗的时间 危险因素可短期内消除，如口服雌激素、短期制动、创伤和手术等，抗凝治疗3个月即可； 对于栓子来源不明的首发病例，给予抗凝治疗至少6个月； 华法林抗凝治疗的时间 APTE合并深静脉血栓形成患者需长期抗凝； 特发性或合并凝血因子异常的深静脉血栓形成导致的APTE需长期抗凝； 复发性肺血栓栓塞症或合并慢性血栓栓塞性肺高压的患者，需长期抗凝； 肿瘤合并APTE患者抗凝治疗至少6个月，部分病例也需长期抗凝治疗。 肺动脉血栓摘除术 适用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者。 血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行，当血流动力学改善后就应终止操作。 腔静脉滤器 适应证有：①下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者；②下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前；③经充分抗凝治疗后肺栓塞复发者；④伴有血流动力学不稳定的大块肺栓塞；⑤行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；⑥伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者。 腔静脉滤器 早期并发症如滤器植入部位血栓形成的发生率为10％； 晚期DVT发生率约20％。 40％的患者出现栓塞后综合征，5年闭塞率约22％，9年闭塞率约33％。 腔静脉滤器 单中心临床研究表明可回收滤器能有效预防PE再发，且滤器回收后血栓栓塞事件复发的发生率与对照组无明显差异。待下肢静脉血栓消失或无血栓脱落风险时可将腔静脉滤器回收取出。建议回收取出时间控制在12～14天内。 腔静脉滤器 因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗深静脉血栓形成，因此需严格掌握适应证，植入滤器后仍需长期抗凝治疗，防止血栓形成。 溶栓治疗 可迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。 国内一项大样本回顾性研究也证实对APTE患者行尿激酶或rt-PA溶栓治疗+抗凝治疗总有效率96.6％，显效率42.7％，病死率3.4％。 美国胸科医师协会已制定肺栓塞溶栓治疗专家共识，对于血流动力学不稳定的APTE患者建议立即溶栓治疗。 溶栓前 溶栓后 溶栓适应证 二个肺叶以上的大块肺栓塞者； 不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者； 并发休克和体动脉低灌注(如低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者； 原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者； 溶栓适应证 有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者； 肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者。 高危肺栓塞患者无绝对禁忌症，溶栓治疗是一线治疗； 非高危（中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗 溶栓禁忌证 绝对禁忌证： (1)活动性内出血； (2)近期自发性颅内出血。 溶栓相对禁忌证 (1)2周内的大手术、分娩、器官活检或 不能压迫止血部位的血管穿刺； (2)2个月内的缺血性中风； (3)10天内的胃肠道出血； (4)15天内的严重创伤； (5)1个月内的神经外科或眼科手术； (6)难于控制的重度高血压(收缩压180 mmHg， 舒