检测委托书填写说明2.docVIP

乌海市建设工程质量检测中心 工程名称 必须认真填写全称（包括楼号） 工程编号 新开工与中心签定委托合同 施工单位 必须认真填写单位全称 委 托 人 送检人员 委托单位 必须认真填写单位全称 联系电话 送检人员 建设单位 必须认真填写单位全称 委托日期 送检当天日期 见证单位 必须认真填写单位全称 见 证 人 监理 监督单位 必须认真填写单位全称 复检试验号* 送检有复检时填写（送检钢筋时用，送检其它可以去掉） 抗震等级* 根据图纸要求（送检钢筋时用，送检其它可以去掉） 送检数量 （个/樘）* 根据送检情况（送检窗户、阀门时用，送检其它可以去掉） 密封材料* 根据送检情况（送检窗户、阀门时用，送检其它可以去掉） 阀门材料* 根据送检情况（送检阀门时用，送检其它可以去掉） 密封方式* 根据送检情况（送检窗户时用，送检其它可以去掉） 送检类别 □委托□复检□抽检 公称压力* 根据生产厂家检测报告填写根据送检情况（送检阀门时用，送检其它可以去掉） 样品处置 □退样□不退样 样品状态 □正常□不正常 样品名称 （种类） 牌号 （强度）* 规格 （mm） 推荐掺量（推荐加水量）灌* 生产厂家 （产地） 使用 部位 代表 数量 试验号 根据送检实际情况 根据送检情况（送检钢筋、水泥时用，送检其它可以去掉） 根据送检实际情况 根据送检实际情况（送检外加剂时用，送检其它可以去掉） 根据送检实际情况 根据送检实际情况 根据送检实际情况 备 注 收样人 原 材 料 检 测 委 托 书 说明：1、委托书一式两份，一份交检测单位存档，一份交委托方作为取报告凭证。 2、表格中见证人、收样人须现场签字，表格修改不得修改页面设置。 3、本中心地址：乌海市海勃湾海北东街10号 电话：0473-2052632