急性脑梗塞溶栓治疗培训讲义.ppt

急性脑梗塞溶栓治疗 顺义区医院神经内科 提要 一. 缺血性脑卒中的概论及溶栓理论依据 二. 溶栓的适应症、禁忌症及治疗药物的选择 三. 溶栓治疗的循证医学证据及指南推荐 四. 筛选溶栓治疗患者的策略 五、 溶栓的风险管理 六. 溶栓经典病例 七. 小结和展望 一.缺血性脑卒中的概论 脑卒中(Stroke)，又称脑中风或脑血管意外，是一组由脑部血液循环障碍引起的，以局灶性神经功能缺失为共同特征的急性脑血管疾病。 脑卒中年发病率为185-219/10万人，估计每年有200万人新发脑卒中，每年死于脑血管病150万人，存活的脑卒中700万人。脑血管病是我国人口总死亡第二位原因，脑卒中2/3的人致死或致残，给国家和家庭造成巨大的社会经济负担，估计每年脑卒中费用约120亿元人民币。 临床上常按病理过程的后果区分为缺血性卒中和出血性卒中，其中缺血性卒中占整个卒中的70%以上，是临床上常见的急症。 时间对卒中诊疗的重要性 ： 缺血性卒中每小时丢失1亿2千万神经元、8300亿突触和447英里髓鞘。 脑血栓形成的病理生理学 缺血半暗带的形成、演变和临床意义 急性脑梗死病灶是由中心坏死区及其周围的缺血半暗带（ischemic Penumbra ）组成。 急性脑梗死发生后，在中心坏死区的周围形成缺血半暗带。缺血半暗带内仍有侧支循环存在，可获得部分血液供给，尚有大量可存活的神经元。如果血流迅速恢复，损伤是可逆的，脑代谢障碍可恢复，神经细胞仍可存活并恢复功能。 保护缺血半暗带区的神经元是急性脑梗死治疗成功的关键。 脑缺血的病理生理学：中心缺血区与缺血半暗带 坏死区域核心 半暗带 起病后1小时 缺血与时间的关系 低灌注区 缺血半暗带，溶栓治疗的基础 起病后3小时 3 挽救梗死组织周边存在的半暗带是 缺血性卒中现代治疗的基础 梗死中心 缺血半暗带 血凝块 急性缺血性脑梗死的处理－溶栓治疗是建立再灌注的有效治疗手段 缺血性卒中的处理－溶栓治疗 卒中生存链 卒中生存链 ： ? 急性卒中后治疗时间窗很窄:及时评价和诊断至关重要。 ? 医院急诊科必须建立快捷高效的鉴别和评价渠道。 ? “卒中生存链”被认为是鉴别、评价和治疗的标准模式 ? 卒中早期综合管理 ?卒中早期综合干预可改善卒中预后。建立卒中单元。 ?血糖、血压、体温、补氧。 缺血性卒中分期 ? 按照病理生理演变过程，临床上将缺血性卒 中分为： ?超早期，为发病的６小时内； ?早期，为发病的6～72小时内； ?急性后期，为发病的72小时～1周内； ?恢复期，发病的一周后。 对缺血性卒中为何采取溶栓治疗？ 缺血性卒中溶栓治疗的理由 ： ?早期恢复供血 ?缩短缺血损害的时间 ?缩小梗死体积 ?使可逆性损害的缺血组织恢复 ?改善神经损害 二.溶栓的适应症、禁忌症及治疗药物的选择 溶栓的适应症、禁忌症 适应症 1、发病4.5小时以内（rtPA)或6小时内（尿激酶） 2、脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重， NIHSS评分4-25分。 3、头部CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。 4、18—80岁。 5、患者或者家属签署知情同意书。 不可用于有高危出血倾向者，如： 已知出血体质； 口服抗凝血药，INR大于1.5； 目前或近期有严重的或危险的出血； 已知有颅内出血史或疑有颅内出血； 疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态； 近3个月内有脑梗死或心肌梗死病史。 最近（10天内）曾进行有创的心外按压、分娩或非压力性血管穿刺； 严重的未得到控制的动脉高血压； 细菌性心内膜炎或心包炎； 急性胰腺炎； 最近3个月有胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史； 出血倾向的肿瘤； 严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎； 最近3个月内有严重的创伤或大手术。 禁忌症 治疗急性缺血性脑卒中时的补充禁忌： 缺血性脑卒中症状发作无法确知症状发作时间； 开始静脉滴注治疗前神经学指征不足或症状迅速改善； 经临床（NIHSS>25）和/或影像学检查评定为严重脑卒中； 脑卒中发作时伴随癫痫发作； CT扫描显示有颅内出血迹象； 尽管CT扫描未显示异常，仍怀疑蛛网膜下腔出血； 48小时内曾使用肝素且凝血酶原时间高于实验室正常值上限； 有脑卒中史并伴有糖尿病； 近3个月内有脑卒中发作； 血小板计数低于100×109/L； 收缩压高于185毫米汞柱或舒张压高于110毫米汞柱，或需要强力（静脉内用药）治疗手段以控制血压； 血糖低于2.8mmol/L（50 mg/dl）或高于22.2mmol